骨腫瘤病人醫院感染影響因素及經濟負擔分析

宋 明，王書會

1.山東大學護理與康復學院，山東 250012；2.山東大學齊魯醫院

骨腫瘤是指發生在骨骼或附屬組織（血管、神經等）的腫瘤。我國原發惡性骨腫瘤發病率為1.44/10萬[1],2015 年中國惡性骨腫瘤新發病人為2.8 萬例[2]，美國確診病例約為3 600 例[3]。該病雖然所占比例小，但嚴重影響病人的生活質量[4]，也是導致肢體殘疾的主要原因之一。近年來，隨著醫療技術的不斷發展和進步，90%的病人可通過保肢手術進行治療[5]。然而醫院感染作為術后常見的并發癥，不僅威脅病人的生命健康，延長其住院時間，還會導致醫療資源的浪費，給病人和醫院帶來相應的經濟負擔。既往關于骨腫瘤手術病人醫院感染經濟負擔的研究較少，而基于醫院視角下的經濟負擔研究更為缺乏。因此，本研究探討骨腫瘤病人醫院感染的影響因素及給病人和醫療機構帶來的經濟負擔，為醫療機構及衛生部門制定相關政策提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對 象 選取2016 年1 月1 日—2018 年12 月31 日某三級甲等醫院542 例骨腫瘤病人為研究對象。納入標準：經臨床、影像學及病理組織學檢查確診為骨腫瘤；進行骨科手術治療；住院時間＞48 h。排除標準：院前已存在感染；骨轉移瘤；非醫囑離院；臨床資料缺失。本研究經過醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 應用《醫院感染診斷標準》(2001)[6]來判定醫院感染與非感染病人。邊際分析法是經濟學中的常見方法，是分析投入與產出關系的方法，已被應用于醫院視角下經濟負擔的評估[7-9]。本研究以邊際分析方法計算骨腫瘤病人醫院感染給醫院帶來的經濟負擔。因邊際利潤率(marginal profit ratio,M%)不易獲得，故參照以往研究[9],假定邊際利潤率為5%、10%、15%3 個水平，計算不同邊際利潤率下醫療機構產生的經濟負擔，M%為邊際利潤與總收入比值。

1.3 統計學分析 應用SPSS 26.0 進行數據分析。符合正態分布的定量資料用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；定性資料采用頻數、百分比（%）表示，組間差異用χ2檢驗或Fisher 檢驗。對醫院感染病人和非感染者進行1∶1 傾向評分匹配（PSM），匹配變量為性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤類型、手術級別、植入物、付費方式。因住院費用和住院天數為非正態分布，所以采用中位數(M)進行統計描述，以Wilcoxon 秩和檢驗進行組間比較。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響骨腫瘤病人醫院感染的單因素分析 本研究共納入病人542 例，43 例發生了醫院感染，感染率為7.93%。單因素分析結果顯示，年齡、腫瘤部位、美國麻醉醫師協會（ASA）評分≥3 級、圍術期輸血、機械通氣、中心靜脈置管、切口引流時間＞7 d、使用激素是骨腫瘤病人醫院感染的影響因素（P＜0.05）。見表1。

表1 影響骨腫瘤手術病人醫院感染的單因素分析

2.2 影響骨腫瘤病人醫院感染的多因素Logistic 回歸分析 以是否發生醫院感染為因變量，單因素分析有統計學意義的變量納入多元Logistic 回歸分析中。結果顯示，ASA≥3 級、切口引流時間＞7 d、使用激素、骨盆腫瘤是骨腫瘤病人醫院感染的獨立危險因素（P＜0.05）。見表2。

表2 骨腫瘤病人醫院感染多因素Logistic 回歸分析

2.3 醫院感染給骨腫瘤病人帶來的經濟負擔 骨腫瘤病人醫院感染組住院費用中位數為77 788.54 元，非醫院感染組為43 561.75 元，醫院感染導致骨腫瘤病人經濟負擔為34 226.79 元，差異具有統計學意義（P＜0.05）。醫院感染組和非感染組住院日中位數分別為22.50 d 和12.50 d，醫院感染延長病人住院日10.00 d，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 醫院感染給骨腫瘤病人帶來的經濟負擔（M）

2.4 醫院感染給醫院帶來的經濟負擔 假定總床日數一定，依據表4 公式計算所有骨腫瘤病人醫院感染給醫院帶來的經濟負擔。總床日數為7 666 d，醫院感染人均醫療費用為57 029.61 元；醫院人均醫療收入為2 851.48 元（M%=5%）、5 702.96 元（M%=10%）、8 554.44 元（M%=15%）；醫院感染導致的經濟損失為18.25 萬元（M%=5%）、36.50 萬元（M%=10%）、54.75 萬元（M%=15%），損失利潤比為0.12，損失利潤比與感染率系數比值為1.51。見表5。

表4 醫院感染導致醫院經濟負擔的計算公式

表5 醫院感染給醫院帶來的經濟負擔

3 討論

3.1 骨腫瘤病人醫院感染影響因素 醫院感染作為全球性的公共衛生問題，越來越引起國內外學者的關注[10-12]。調查發現，骨腫瘤病人醫院感染發生率為7.93%，與Trovarelli 等[13]的研究結果相近，但高于沈建偉等[14]的研究，可能是由于醫療機構規模不同、樣本量存在差異所導致的。骨腫瘤病人術中需長時間充分暴露切口，增加了細菌感染的風險。此外，切除病變腫瘤后，需對骨缺損的部位進行重建[15]，涉及不同類型的植入物，加之放化療等因素的影響，骨腫瘤病人容易發生醫院感染。

研究發現，ASA≥3 級是骨腫瘤病人醫院感染的危險因素。ASA 分級是根據病人術前身體狀況和手術風險進行評分，分數越高，病人對手術耐受性越差。而且既往研究表明，較高的ASA 評分是手術部位感染的影響因素[16-17]。而切口引流時間＞7 d 的病人，醫院感染風險較高。可能是骨腫瘤手術創傷大，術后滲血滲液較多，會常規放置切口引流管，以此來減少切口張力，減少血腫形成。但如果引流時間過長，操作不當，則會造成細菌逆行感染。因此，術后應保持引流管通暢和切口敷料的清潔干燥，換藥時應嚴格遵守無菌原則。醫務人員應注意觀察引流液的顏色和性狀，以便及時拔除引流管。此外，負壓封閉引流技術在臨床上逐漸興起，Shi 等[18-19]研究表明，該引流方式可減少術后感染的發生，希望未來能在臨床上進一步推廣。研究表明，使用激素的骨腫瘤病人醫院感染風險是不使用激素病人的2.609 倍。激素是一把雙刃劍，一方面具有快速抗炎、抗休克、緩解疼痛等作用，同時也會抑制宿主免疫細胞的生成，導致病人術后容易發生醫院感染。所以，醫生在用藥時應嚴格評估病人的適應證，合理使用激素，避免濫用，從而降低病人術后醫院感染的發生。此外，本研究發現骨盆腫瘤是醫院感染的危險因素。由于手術部位臨近肛門，容易受到污染；此外，腫瘤易侵及周圍血管與神經，術中切除腫瘤和部分骶神經后，病人容易大便失禁，增加切口感染的風險[20-21]。

3.2 骨腫瘤病人醫院感染引起的經濟負擔 據報道，美國每年因醫院感染帶來的經濟負擔為65 億美元[22],中國每年因醫院感染導致的經濟負擔為15 億～23 億美元[23]。當中國醫保支付政策逐步邁向單病種付費時，醫院感染并未納入其中，若發生醫院感染，超額費用將由醫院來承擔[24]。因此，有效控制醫院感染發生，將醫院感染衛生經濟評價納入醫院管理中很有必要。研究發現，因醫院感染給骨腫瘤手術病人帶來的經濟負擔為34 226.79 元，高于趙進良等[25]對骨科手術部位醫院感染經濟負擔的研究（22 371 元）。分析其原因，可能是由于每個地區經濟發展水平存在差異，且病人疾病嚴重程度不同所致。本研究發現醫院感染延長骨腫瘤病人住院時間10.00 d。與賈會學等[26]的研究結果較為一致。

醫院感染不僅會增加病人的經濟負擔，還能降低醫院床位周轉率，使醫療資源得不到充分、有效的利用，進而影響醫院的經濟收益[8]。本研究分析了醫院感染給醫療機構帶來的經濟負擔。假定總床日數一定的情況下，感染率為0 時醫院收治的病人人數大于發生醫院感染時收治的人數，說明醫院感染延長了病人的住院天數，降低了床位周轉率。本研究通過邊際分析法發現骨腫瘤手術病人醫院感染導致的醫院經濟損失 為18.25 萬 元（M% =5%）、36.50 萬 元（M% =10%）、54.75 萬元（M%=15%）。損失利潤比與感染率系數比值為1.51。根據醫院感染率可以推斷醫療機構的經濟負擔比例，如某院醫院感染率為10%，因醫院感染給醫療機構帶來的經濟損失約占醫院利潤的15.1%。

由此可見，骨腫瘤是醫院感染的高危人群。臨床醫務人員應不斷強化醫院感染防控意識，做好手衛生，規范相關醫療技術操作。同時，開展新的診療技術[27-28]以便盡早識別醫院感染高危人群。依據本研究計算的損失利潤比和感染率系數比值為參考，醫院管理者可以評估醫院感染給醫院帶來的經濟負擔，優化相關的感染控制措施。