青少年抑郁癥風險預測模型的構建及驗證

侯佳璐，康鳳英，趙 娟，程俊香，杜小梅，焦 玉

1.山西醫科大學護理學院，山西 030001；2.山西醫科大學第一醫院；3.長治醫學院

抑郁癥(major depressive disorder,MDD)又稱抑郁障礙，是一種臨床常見的心理疾病，以情緒持續低落和對生活失去興趣為核心癥狀，同時可伴有認知、睡眠、食欲、體重變化或自殺、自殘等癥狀表現[1]。抑郁障礙已經成為10～19 歲青少年致病和致殘的首要原因，占全球疾病負擔的5.7%（10～14歲）和9.9%（15～19歲）[2]。劉福榮等[3]進行中學生抑郁癥狀檢出率的Meta 分析，結果顯示，抑郁癥狀總檢出率為28.4%。抑郁癥是一種高負擔的疾病，需要長期的藥物治療和心理干預，治療難度大且周期長，不僅會影響青少年個人的學習、生活和人際交往，而且其治療也給社會及家庭帶來極大的精神及經濟負擔。鑒于青少年抑郁癥的高發率和難治愈率，如何在抑郁癥發生前就將高抑郁風險的青少年識別出來，成為國內外青少年抑郁癥研究的一個熱點問題[4]。目前，國內大量青少年抑郁癥危險因素的研究表明，女性、家族精神疾病史、父母婚姻狀況、童年創傷、學習成績、不健康的生活方式等是青少年抑郁癥的危險因素，但尚未檢索到相關研究將這些危險因素進行量化進行青少年抑郁癥發病風險的預測，因此有必要積極探索符合青少年抑郁癥發病特點的預測工具。本研究基于病例對照研究探討青少年抑郁癥的危險因素，并建立青少年抑郁癥風險預測模型，以期為發現青少年抑郁癥高危人群提供有效的評估方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021 年3 月—6 月某三級甲等醫院精神衛生科門診及住院部的青少年抑郁癥病人196 例和學校、年齡相匹配的健康青少年197 人為建模組；2021年7 月—8 月某三級甲等醫院門診及住院部的青少年抑郁癥病人59 例和學校、年齡相匹配的健康青少年60 人作為驗證組，根據是否患抑郁癥將其分為抑郁組和對照組。抑郁癥病人納入標準：①年齡10～19歲；②符合《國際疾病分類(第10 版)》(ICD-10)抑郁障礙診斷標準的、門診及住院48 h 內青少年抑郁癥病人；③讀寫功能正常，無溝通障礙者；④病人及家屬均自愿參加并愿意配合相關調查者。健康青少年納入標準：①年齡10～19 歲；②目前精神狀況良好，既往無精神病史；③無嚴重軀體疾病；④知情同意者；⑤抑郁自評量表（SDS）評分＜50 分者。抑郁癥病人排除標準：①由于器質性病變引起的抑郁癥，有其他精神病史者；②嚴重軀體疾病者。健康青少年排除標準：不愿配合參加調查者。通過文獻分析法查閱國內外數據庫中關于青少年抑郁癥影響因素的相關文獻，并結合專家意見和臨床實踐，總結了20 個青少年抑郁癥的影響因素。根據病例對照研究的樣本量估算公式[5]，其中p0=25%，p1=1.375，OR=2.5，設α=0.05（雙 側），β=0.10，考 慮10%～20%的失訪，計算得出最小樣本量110 例。故至少需要抑郁癥病人110 例和對照110 人作為建模組，按建模組與驗證組7∶3 的比例計算[6]，得出驗證組至少需要抑郁癥病人48例與對照48人。本研究已通過山西醫科大學第一醫院倫理委員會審查（批號：2021 年倫理字號K060）。

1.2 方法

1.2.1 評估工具 依據前期初步總結的20 個影響因素來選定研究工具，分別評估青少年個體的情緒、認知、行為、家庭、社會、特殊事件6 個方面的情況。研究者采用自行設計的青少年心理健康問卷收集資料。

1.2.1.1 一般資料調查表 一般資料包括性別、年齡、文化程度、居住地、是否獨生子女、學習成績、體質指數（BMI）、吸煙史、飲酒史、家族精神疾病史、父母婚姻狀況及家庭月收入等。

1.2.1.2 抑郁自評量表（Self-Rating Depression Scale,SDS) 該量表由Zung 等于1965 年編制，在臨床上用來評定病人最近1 周的抑郁狀態[7]。SDS 標準分的分界值為53 分；53～62 分為輕度抑郁，63～72 分為中度抑郁，73 分及以上為重度抑郁[8]。該量表在國內外得到廣泛應用且具有良好的信效度。

1.2.1.3 簡易應對方式問卷(Simplified Coping Style Questionnaire) 該問卷由解亞寧[9]于1995年在Folkman和Lararus 編制的應對方式量表的基礎上編制，內容涉及人們在日常生活中應對生活事件時可能采取的不同態度和措施。量表共20 題，分積極應對方式和消極應對方式兩個維度，各維度分數越高則該越趨向于該維度的應對傾向，量表有良好的信效度，兩周后重測相關系數為0.89。全量表的Cronbach's α 系數為0.90，積極應對量表的Cronbach's α 系數為0.89，消極應對量表的Cronbach's α 系數為0.78。

1.2.1.4 長沙版蒙特利爾認知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA） 該量表由2011 年由靳慧［10］翻譯及修訂，內容包括視空間/執行能力、命名、注意、語言、抽象、延遲記憶、定向7個維度，總分30分，當受試者受教育時間≤6 年時，在評分結果上加1 分校正文化程度偏倚，該量表重測信度為0.974，Cronbach's α系數為0.846，以26 分為最佳截斷值，≥26 分為認知正常，靈敏度為96%，特異度為83%［11］。

1.2.1.5 家庭功能評定量表(Family Assessment Device,FAD) 該量表共包含7 個分量表，分別為問題解決、溝通、角色、情感反應、情感介入、行為控制和總的功能[12]。FAD 每個分量表的所有條目得分的平均數即為該分量表的分值，得分越高說明其相應的家庭功能越差。李榮風等[13]根據我國文化特征修訂了家庭功能評定量表，顯示其總的內部一致性信度為0.91，各維度內部一致性信度為0.60～0.85。

1.2.1.6 社會支持評定量表（Social Support Rating Scale，SSRS） 該量表由肖水源等[14]編制，共10 個條目，包括客觀支持、主觀支持和對支持的利用度3 個維度，得分越高，表示社會支持越好。量表各維度內部一致性系數為0.89～0.94，重測信度為0.92，能較全面反映個體的社會支持情況。本研究采用2009 年杜瓊[15]使用的量表，在原量表基礎上做了一些文字上的修改，把第4 題、第6 題和第7 題中的“同事”用“同學”替代，“工作單位”用“學?！碧娲?。

1.2.1.7 青少年生活事件量表(Adolescent Self-Rating Life Events Check List，ASLEC) 該量表為劉賢臣等[16]編制的自評問卷，有人際關系、學習壓力、受懲罰、喪失、健康適應和其他6 個因子，27 個條目，評定青少年近年來所遭受的心理應激事件。ASLEC 內部一致性Cronbach's α 系數為0.849，分半信度系數為0.881，1 周后重測相關系數為0.686。

1.2.1.8 中文版兒童期創傷問卷(CTQ-SF) 該量表共包括軀體虐待（PA）、情感虐待（EA）、性虐待（SA）、軀體忽視（PN）和情感忽視（EN）5 個維度，28 個條目，主要用于測量兒童期是否受到虐待，總評分越高表明受虐待程度越嚴重。中文版CTQ-SF 的總Cronbach's α 系數為0.73，總分半信度系數為0.71，在青少年群體中具有一定的適用性[17]。

1.2.2 資料收集方法 本研究采用統一的調查表進行資料收集，研究前研究者均經過專業調查方法學培訓和基本心理咨詢培訓，征得研究對象知情同意后發放問卷。調查后由專人保管并對收集的數據資料進行核查，每例研究對象僅調查1 次。本研究建模組共發放400 份問卷，剔除7 份無效問卷，有效回收率為98.25%，驗證組共發放120 份問卷，剔除1 份無效問卷，有效回收率為99.17%，樣本量符合要求。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 26.0 軟件進行數據分析，服從正態分布的定量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的定量資料以中位數及四分位數[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；定性資料以頻數、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Logistic 回歸建立預測模型。通過Hosmer-Lemeshow 和受試者特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）下面積評價模型的擬合優度以及預測能力，以靈敏度、特異度和正確率驗證模型的應用效能。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 影響青少年抑郁癥的單因素分析 建模組中抑郁組196 例、對照組197 例。單因素分析顯示，兩組性別、家族精神疾病史、學習成績、BMI、吸煙、飲酒、密切朋友個數、父母婚姻狀況、積極應對得分、消極應對得分、家庭功能得分、青少年生活事件得分、童年創傷得分、社會支持得分比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1、表2。

表1 影響青少年抑郁癥的單因素分析（定量資料）

2.2 影響青少年抑郁癥的多因素分析 以是否患抑郁癥作為因變量，將單因素分析有統計學意義的變量作為自變量進行Logistic 回歸分析，賦值見表3。采用向后逐步回歸法分析，結果顯示，性別、家族精神疾病史、BMI、密切朋友個數、父母婚姻狀況、積極應對得分、消極應對得分、家庭功能得分、童年創傷得分是青少年抑郁癥的獨立危險因素，見表4。預測模型公式P=1/{1+exp[-(1.368×性別-4.842×家族精神疾病史+0.318×BMI+3.478×密切朋友個數（1）+3.005×密切朋友個數（2）+1.257×密切朋友個數（3）+1.324×父母婚姻狀況-0.320×積極應對得分+0.133×消極應對得分+0.048×家庭功能總分+0.073×童年創傷總分-10.172)]}。

表3 青少年抑郁癥各項影響因素賦值情況

表4 影響青少年抑郁癥的多因素Logistic 回歸分析

2.3 青少年抑郁癥風險預測模型的效果評價 采用Hosmer-Lemeshow 擬合優度檢驗評價模型預測值和實際觀測值間的一致度，結果顯示，χ2=5.538，P=0.699，說明該模型能很好地擬合青少年抑郁癥的實際發生情況。以預測模型公式計算出的截斷值作為檢驗變量，以是否患抑郁癥作為狀態變量繪制ROC 曲線，結果顯示曲線下面積為0.972，95%CI[0.957，0.986]，P＜0.001，表明本預測模型具有良好的預測效果,見圖1。以約登指數最大值判斷預測模型的最佳臨界值，該ROC 曲線的約登指數最大值為0.853，敏感度為92.9%，特異度為92.4%，此時截斷值為0.455。

圖1 建模組ROC 曲線

圖2 驗證組ROC 曲線

2.4 青少年抑郁癥風險預測模型的驗證 選取2021年7 月—8 月相同來源的青少年抑郁癥病人和健康青少年，其中抑郁組59 例，對照組60 人，年齡11～19（15.57±2.17）歲。依據本預測模型公式當P≥0.455時，認為青少年有較高風險會發生抑郁癥。預測結果與實際結果相比，本預測模型ROC 曲線下面積為0.935，靈敏度為89.8%，特異度為83.3%，正確率為86.55%，總體判別能力較好，見表5。

表5 驗證樣本結果 單位：例

3 討論

3.1 建立青少年抑郁癥風險預測模型的意義 青少年時期的抑郁癥存在自殺風險高、合并其他精神障礙多、復發率高等特點[18]。早期識別抑郁癥高危人群，從而進行有效防治，已成為促進我國兒童、青少年心理健康的重要保障，而這也與我國精神衛生政策[19]相吻合。目前，雖然國內外大量研究對青少年抑郁癥的影響因素進行了探討分析[20]，但尚未檢索到青少年發生抑郁癥的風險預測模型。本研究通過Logistic 回歸分析，在得出青少年抑郁癥影響因素的基礎上，構建了青少年抑郁風險預測模型。將各個危險因素及其對抑郁癥發生的影響程度直觀地展現在所得公式中，為系統地評估青少年抑郁癥危險因素提供了依據。通過逐一評估模型中的預測因子，可對青少年發生抑郁癥的概率做出判斷，并通過早期實施針對危險因素的個體化預防策略減少青少年抑郁癥的發生。

3.2 青少年抑郁癥發生的影響因素分析

3.2.1 女性、家族精神疾病史 本研究結果顯示，女性發生青少年抑郁癥的風險是男性的3.929 倍，與既往研究[21]基本一致。這可能與不同性別有不同的生理、心理以及個性特點有關[22]，激素、心理、社會和認知等多種因素的影響可能導致青春期后的女生更易出現抑郁癥狀。

抑郁癥和遺傳因素關系密切。本研究結果顯示，兩系三代家族精神疾病史是青少年抑郁癥的獨立危險因素，有家族抑郁癥病史的人抑郁癥發病率顯著高于普通人。劉曉華等[23]發現，抑郁癥病人中有精神疾病家族史者占43.0%，其中有抑郁癥家族史者占有精神疾病家族史者的61%。有研究顯示，較男性來說，女性更容易受到遺傳影響[24]。

3.2.2 BMI 本研究結果顯示，BMI 是青少年抑郁的獨立影響因素。有研究表明,肥胖和抑郁癥之間可以相互影響,個體肥胖可以預測其抑郁發生，反之，個體抑郁也可以預測其肥胖的發生[25]。青少年生理和心理面臨重大改變，開始更多地關注自己的外在形象。超重肥胖的人普遍會對自己的體型感到不滿意，同時也因為體型臃腫與活動不便,容易遭受來自同齡人的嘲笑[26]，使其不愿主動參與集體活動，社會交際和適應能力變差，久之易出現抑郁。因此，對于超重肥胖的學生除了控制飲食、加強體育鍛煉外，還應進行心理疏導，逐步培養與樹立其自信心，克服心理障礙，促進身心健康發展。

3.2.3 密切朋友個數少 本研究結果顯示，密切朋友個數是青少年抑郁癥的危險因素，沒有密切朋友的青少年發生抑郁癥的風險是密切朋友≥6 個的青少年的3.514 倍。壓力緩沖模型認為，友誼能為個體提供情感支持，可緩解消極經歷對其適應結果的影響[27]。對青少年來說,生活中最重要的人際關系就是與同學、朋友之間的關系，他們希望能得到同學的認可,從而提升自我的價值感。遇到困難時來自同學、朋友的支持和安慰有時比家人和老師的支持更能發揮作用。密切朋友個數少時，當青少年遇到問題時無法向身邊人傾訴和尋求幫助,將加重負性情緒。學會與同學相處非常重要，在青少年心理健康教育中，應指導青少年與他人建立友情。

3.2.4 父母婚姻異常、家庭功能不良 家庭是青少年成長的關鍵環境，對青少年的心理健康有著重大影響。本研究結果顯示,父母婚姻狀況異常的青少年發生抑郁癥的風險是父母婚姻正常的3.759 倍，青少年抑郁癥病人在家庭功能總分及各維度得分均顯著高于對照組。Kelly 等[28]對家庭矛盾和家庭功能失調的調查結果顯示，不好的家庭環境會誘發子女的抑郁情緒，產生負性認知方式，進而導致罹患抑郁癥。父母離異可能導致其子女在兒童期缺少關愛，可能造成親子間情感障礙，最終增加青少年發生抑郁癥的風險。家庭功能及氛圍越好，青少年得到的關愛就越多，孩子更易獲得安全感、歸屬感，遇到困難時能夠及時從家庭成員的關愛中獲得力量，得到正確的指引[29]。因此，父母應以正確的方式去教育和影響子女，與子女加強溝通交流，為青少年健康成長創建良好環境。

3.2.5 應對方式 應對方式是個體在面對應激和壓力時采取的應對策略，涉及認知和行為上的改變，是個體心理健康的重要影響因素[30]。本研究結果顯示，抑郁組的積極應對得分顯著低于對照組，而消極應對得分顯著高于對照組。李金釗[31]對上海市中學生的調查發現，消極應對方式對青少年的心理健康有害。青少年缺乏社會經驗，在遭受負性應激后，容易陷入無能為力的境地，導致青少年更傾向于采取消極應對方式，即通過逃避、幻想否認等來應對外在環境壓力與內在心理沖突。對壓力的長期否認通常會造成青少年內心的折磨，并導致其人際關系受到嚴重影響，從而易產生抑郁情緒。積極應對方式能抑制應激不良反應或產生有利的調整性反應，從而降低應激源的負面影響。因此，改善消極應對方式有助于預防青少年抑郁癥，要引導青少年主動、正確應對生活事件，從而減少抑郁癥的發病率。

3.2.6 童年創傷 本研究結果顯示，兒童期遭受虐待是青少年抑郁癥的危險因素。宮翠風等[32]的研究也顯示,童年創傷對青少年心理健康影響非常大，與青少年抑郁癥有密切關系。心理學認為，有童年創傷經歷的青少年,在兒童期形成意義模糊的概念并“積存”起來，長大后這些積存的概念被激活并賦予它新的意義，導致通常會有歸咎于自己不好、自責自罪的負性思維[33]，最終引發抑郁癥。因此，有必要采取措施加強兒童期虐待的早期識別，同時對于遭受童年創傷的青少年應及時加以關注，進行心理咨詢及疏導，幫助其消除抑郁情緒。

3.3 青少年抑郁癥風險預測模型的預測效果較好 本研究采用Hosmer-Lemeshow 評價模型的擬合優度，驗證結果提示差異無統計學意義，說明該模型的預測結果與實際發生率的吻合度較高。繪制ROC 曲線驗證模型的預測效能，曲線下面積為0.5～＜0.7 時，準確性較低，曲線下面積為0.7～0.9，有一定準確性，曲線下面積＞0.9，準確性較高[34]。本研究中建模組預測概率為92.1%，曲線下面積為0.972，敏感度為92.9%，特異度為92.4%；驗證組曲線下面積為0.935，敏感度為89.8%，特異度為83.3%，正確率為86.55%。表明該模型有較好的預測能力和鑒別能力，能較好地預測青少年抑郁癥的發生。

3.4 青少年抑郁癥風險預測模型應用的建議 風險評估是青少年抑郁癥的一級預防手段。本模型可廣泛應用于10～19 歲青少年的抑郁癥風險評估，可用于健康青少年的抑郁癥篩查。當模型評分≥0.455 分時，提示青少年極有可能發生抑郁癥，有必要系統評估青少年的抑郁癥危險因素，提出針對性預見性的護理方案，及時避免青少年發生抑郁癥。當評分接近于0.455 分時，學校、家長和醫護人員也應提高警惕，為個體制訂前瞻性的預防措施。

4 小結

本研究構建的青少年抑郁癥風險預測模型具有良好的預測效能，資料獲取方便、簡單，可為青少年抑郁癥風險評估與防治工作提供參考。本研究的局限性在于未能采用隊列研究設計，未來可進行多中心、大樣本前瞻性隊列研究，且驗證模型的樣本量較小，有待進一步在不同地區中評估模型的外推性，進一步修訂和改善其適用性。