益腎補骨復元湯結合球囊擴張椎體后凸成形術對老年骨質疏松性胸腰椎骨折不愈合患者VAS、骨代謝指標的影響

張武坤 范少勇 (撫州市中醫(yī)院骨傷科，江西 撫州 344000；南昌市洪都中醫(yī)院骨傷科)

骨質疏松性胸腰椎骨折是骨科常見老年病，隨著患者年齡增長，身體功能減退，骨密度下降，該疾病呈逐年上升趨勢，特別是老年女性，因生理、病理改變，導致椎體生物力學改變降低骨骼強度，產生椎體骨折〔1〕。球囊擴張椎體后凸成形術是此類疾病常見治療方法，創(chuàng)傷小、恢復快、安全性高，能夠矯正椎體畸形，恢復椎體高度，緩解胸腰椎疼痛、功能障礙，但無法從根本上控制骨質疏松、變形，極易發(fā)生骨折不愈合。中醫(yī)認為，骨質疏松與腎臟功能衰退有關，腎精不足致骨髓失養(yǎng)、骨骼脆弱，骨折后淤血阻滯加重病情，治療關鍵在于益腎祛瘀、補骨壯骨。近年來諸多學者對中醫(yī)治療骨質疏松性骨折不愈合的方法進行了探討，經實踐證實能夠改善骨代謝及癥狀，促骨折愈合〔2,3〕。本研究旨在探討益腎補骨復元湯結合球囊擴張椎體后凸成形術的效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2018年2月至2019年10月?lián)嶂菔兄嗅t(yī)院收治的81例老年骨質疏松性胸腰椎骨折不愈合患者，根據隨機數字表法分為兩組。對照組男23例，女17例，年齡62～78歲，平均(70.4±2.3)歲；發(fā)病時間3～10個月，平均(6.5±1.1)個月；骨折位置：L1～3 27例，T10～12 13例。觀察組男24例，女17例，年齡63～79歲，平均(71.2±2.5)歲；發(fā)病時間3～11個月，平均(6.8±1.2)個月；骨折位置：L1～3 28例，T10～12 13例。兩組基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)經X線檢查存在骨質疏松，確診為胸腰椎骨折；(2)發(fā)病時間>3個月，存在椎體裂隙征，考慮骨質不愈合；(3)年齡>60歲；(4)符合手術適應證；(5)簽署知情同意書。排除標準：(1)伴有嚴重實質性臟器病變者；(2)存在凝血功能障礙、免疫障礙者；(3)合并脊髓、神經損傷者；(4)伴有神經系統(tǒng)疾病，無法正常語言交流及填寫問卷者。

1.2方法 兩組確診后均給予球囊擴張椎體后凸成形術：俯臥位，用軟枕將腹部墊高，在C型臂X線透視作用下精準定位骨折雙側椎弓根作標記，常規(guī)消毒并鋪設消毒方巾。鹽酸利多卡因局部浸潤麻醉后，于標記點作長約0.3 cm橫切口，逐層切開皮膚及皮下組織，在X線輔助下緩慢穿刺進針至椎體后緣約5 mm處停止，注意勿突破椎弓根內緣。抽出套心，以骨鉆鉆入，在椎體前中1/3處置入球囊擴張器，注入造影劑，椎體撐開滿意后退出球囊，將含有骨水泥的推桿植入套管內至椎體1/3處，緩慢注入水泥并觀察充盈狀態(tài)，查看是否外滲，充盈滿意后拔管，以生理鹽水反復沖洗術腔，縫合切口并包扎。術后遵醫(yī)囑服用抗生素進行抗感染處理，待患者生命體征穩(wěn)定后，指導下床活動及功能鍛煉。

術后第2天，觀察組另給予益腎補骨復元湯，組方：熟地黃15 g、鹿角膠15 g、山藥20 g、淫羊藿20 g、黃芪20 g、枸杞子15 g、菟絲子15 g、骨碎補10 g、當歸10 g、補骨脂20 g、川續(xù)斷20 g、牛膝10 g、甘草10 g。結合患者病情特點、癥狀差異酌情進行藥材加減，煎服，1劑/d，煎汁400 ml，分早晚2次服用，持續(xù)用藥1個月。

1.3觀察指標 (1)中醫(yī)癥狀積分：依據癥狀嚴重程度計分，主癥腰背酸痛、痿軟乏力根據無、輕、中、重分別對應0、2、4、6分，次癥眩暈、耳鳴、乏力且無法負重、舌質暗紅依據無、輕、中、重分別對應0～3分，得分越高提示癥狀越嚴重。(2)骨折愈合效果：用藥1個月后影像學檢查，評價骨折愈合效果。Ⅰ級：骨折斷端、骨痂邊界模糊不清，存在少量骨痂；Ⅱ級：骨折斷端模糊及骨痂邊界不齊；Ⅲ級：骨折斷端基本消失，骨痂增多且邊界清晰；Ⅳ級：骨折斷端消失，骨痂填滿。(3)傷錐恢復情況及疼痛程度：治療前后進行X線檢查，測量患者Cobb角、傷錐前緣高度比。以視覺模擬評分(VAS)評估疼痛，總分10分，由患者根據主觀感受選擇分值，疼痛程度與得分呈正相關。(4)骨代謝指標：治療前、治療1個月后，空腹狀態(tài)抽取外周靜脈血，經3 000 r/min作離心處理后，置于-80℃冰箱中待檢。取血清，經化學發(fā)光免疫法檢測骨鈣素(BGP)、骨密度(BMD)、堿性磷酸酶(ALP)。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0軟件進行t檢驗、秩和檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 治療前兩組中醫(yī)癥狀積分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后兩組均明顯下降，且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。見表1、表2。

表1 兩組治療前后主癥積分比較分)

表2 兩組治療前后次癥積分比較分)

2.2兩組骨折愈合效果比較 觀察組骨折愈合Ⅱ級占比明顯低于對照組，Ⅲ級、Ⅳ級占比明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組骨折愈合效果比較〔n(%)〕

2.3兩組治療前后傷錐恢復情況及疼痛程度比較 治療后觀察組傷錐恢復情況優(yōu)于對照組，VAS低于對照組，有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后傷錐恢復情況及疼痛程度比較

2.4兩組治療前后骨代謝指標比較 治療前兩組骨代謝指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后觀察組BGP、BMD、ALP水平顯著高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組骨代謝指標水平比較

3 討 論

周秀等〔4〕研究認為，球囊擴張椎體后凸成形術矯正椎體畸形、恢復傷錐穩(wěn)定性效果明顯，但術后多需要服用藥物延緩骨質疏松進程，促骨折愈合效果不佳。此外，該術式中注入骨水泥會不同程度影響骨代謝，增加再次骨折的風險〔5〕。中醫(yī)認為，骨質疏松屬于“骨萎”“骨痹”范疇，靶器官在于腎臟，腎生髓主骨，腎精足則髓足、骨足，反之骨髓失養(yǎng)，易發(fā)骨折。且與脾、肝有關，脾主運化，中醫(yī)稱其為“氣血生化之源”，若氣血失源無法有效滋養(yǎng)骨骼筋肉；肝主筋，與骨萎、骨枯直接相關。《黃帝內經》有云，“腎經虧虛、氣血不足，則骨髓生化失源，無法榮養(yǎng)筋脈、骨骼，發(fā)為骨萎〔6〕。”而老年人隨年齡增長，極易出現腎精、氣血虧虛的狀態(tài)，是骨質疏松的高發(fā)人群。本研究提示益腎補骨復元湯結合球囊擴張椎體后凸成形術能夠有效改善患者癥狀，促骨折愈合，與張潔文等〔7〕研究結果具有相似性。益腎補骨復元湯方中，熟地黃味甘，微溫，滋陰，補血；鹿角膠溫補肝腎，益精養(yǎng)血；山藥補中益氣、消渴生津；淫羊藿入肝腎經，具有補腎壯陽的作用；黃芪歸肺、脾、肝、腎經，被稱其為“補氣諸藥之最”；枸杞子可生精補髓、滋陰補血、補腎壯陽；菟絲子性味辛甘平，具有補肝腎、益精髓、養(yǎng)肌強陰、堅筋骨之功效；骨碎補根狀莖藥用，堅骨、補腎；當歸是最常用中藥之一，補血和血；補骨脂果實入藥，補腎壯陽、補脾健胃；川續(xù)斷能夠生肌止痛、續(xù)筋接骨；牛膝歸肝腎經，補肝腎、強筋骨；甘草能夠調和諸藥，引導藥效上行作用于病灶。治療期間隨癥加減，能確保貼合患者的癥狀、病情特點、體質，確保治療針對性。且經現代藥理學證實，山藥可抑制骨吸收，促骨細胞生長增殖；淫羊藿、補骨脂可降低破骨細胞活性，促進骨折斷端愈合及骨質生長；川續(xù)斷、黃芪促骨纖維細胞、肉芽組織生長，對于骨折愈合均有促進作用〔8〕。治療1個月后提示傷錐恢復效果理想，與屠震宇等〔9〕研究結果相一致。與本研究不同的是，其增加了日本骨協(xié)會(JOA)腰椎評分及Oswestry功能障礙指數(ODI)問卷對患者功能障礙進行調查，結果顯示，輔助益腎補骨復元湯治療能夠改善患者胸腰椎功能障礙，提升生活質量。

BGP屬于γ-羧谷氨酸包含蛋白類，反映新生成成骨細胞的活動狀態(tài)，一般骨更新率越快，該數值越高〔10，11〕。BMD是骨骼強度的重要參考數值，正常范圍在1和+1之間，35～40歲以后骨礦含量出現逐漸下降趨勢，女性尤為顯著，低于-2.5時提示骨質疏松，極易發(fā)生骨折。ALP是一種含鋅糖蛋白，在人體骨骼等多個組織均有分布，參與成骨生長及各器官物質吸收、轉運，臨床多將其作為反映骨病的參考指標〔12，13〕。本研究結果提示益腎補骨復元湯結合球囊擴張椎體后凸成形術可增強成骨細胞活性及椎體骨密度，與劉克春等〔14〕研究結果具有一致性。考慮可能與所用中藥湯劑能夠抑制破骨細胞活性且誘導其調亡有關。值得注意的是，考慮到老年患者臟器功能退化、鈣吸收能力下降，可能會影響成骨細胞分泌水平及骨形成能力，臨床治療中可結合患者實際情況酌情增加補鈣量。

綜上，益腎補骨復元湯結合球囊擴張椎體后凸成形術能夠改善患者預后，可積極推廣。