喉罩聯合壓力控制-容量保證通氣模式在老年患者腹腔鏡手術中的應用

王萍 趙仕浩 郜宗斌 胡軍 陸姚 陳金保

(1銅陵市人民醫院麻醉科，安徽 銅陵 244000；安徽醫科大學 2第二附屬醫院麻醉科；3第一附屬醫院麻醉科)

容量控制模式(VCV) 是全身麻醉中常用的通氣方式，該通氣方式可以保證患者有效的目標分鐘通氣量，但恒定流速卻會產生較高的吸氣壓力峰值(PIP)，導致較高的氣道壓力的發生，尤其是在腹腔鏡手術中，由于氣腹導致膈肌上移而使胸腔容積減小，更易產生壓力相關性肺損傷和肺內氣體分布不均〔1〕。壓力控制-容量保證通氣模式(PCV-VG)作為一種氣流速遞減壓力恒定的通氣模式，同時兼具壓力控制和容量控制兩種通氣模式的優點，在保證目標通氣量的基礎上限制氣道高壓力的發生，因而在腹腔鏡手術中具有更明顯的優勢〔2〕。喉罩具有置入方便簡單、血流動力學變化小，且具有與氣管插管相當的通氣效果，已被廣泛應用于老年患者的手術麻醉中〔3〕。目前國內有關老年腹腔鏡手術患者喉罩通氣下結合PCV-VG對患者呼吸功能影響的研究卻鮮有報道，本研究擬在喉罩氣道管理下將兩種通氣模式應用于老年患者腹腔鏡手術中，旨在探討喉罩通氣下應用PCV-VG對患者術中呼吸功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 經醫院倫理委員會批準并獲得患者及家屬的知情同意后，選擇于2017 年10月至2019 年10 月擇期行腹腔鏡膽囊膽總管手術的且預計氣腹時間超過1 h 的老年患者80例，美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡60～80歲。排除標準：既往有心血管疾病及呼吸系統疾病，體重指數(BMI)>30 kg/m2。用計算機生成隨機序列，按患者入組先后順序，順次抽取序列的隨機數字。剔除術中轉開腹或者氣腹時間未到1 h病例。隨機分為PCV-VG(P)組和VCV(V)組各40例。兩組一般資料差異無統計意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2麻醉方法 所有患者在手術前8 h 禁水、禁食，進入手術室后開放上肢靜脈以醋酸鈉林格液7 ml/kg預擴容，監測心率(HR)和血氧飽和度(SpO2)，行橈動脈置管監測平均動脈壓(MAP)。麻醉誘導：靜脈序貫給予咪達唑侖0.02～0.05 mg/kg，依托咪酯0.2～0.3 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg，羅庫溴銨0.6～0.8 mg/kg，待腦電雙頻指數(BIS)低于60 后，插入Supreme喉罩，并按照分組進行預先設定的通氣模式進行機械通氣。麻醉維持：采用靜脈泵注1%丙泊酚20～40 ml/h，瑞芬太尼8～30 μg/(kg·h)，復合吸入七氟烷0%～3% 。通過維持BIS 值在45～60 來調整麻醉藥用量，間斷靜脈推注羅庫溴銨，維持肌松4個成串刺激比值在0%～25%。術中輸液以醋酸鈉林格液和羥乙基淀粉為主，術畢停用麻醉藥。拔管指征：患者自主呼吸恢復并且潮氣量達到≥7 ml/kg，有吞咽反射恢復，可睜眼并完成指令性的動作，自主呼吸SpO2不低于90%。

1.3通氣參數設置 所有患者使用流量為2.0 L/min氧濃度為70% 空氧混合氣體，P組給予PCV-VG通氣：潮氣量8 ml/kg、氣道峰壓<30 mmHg、壓力上升速率=5，呼吸頻率(RR)12～18次/min、吸呼比1∶2。V 組給予VCV通氣：潮氣量8 ml/kg、呼吸頻率12～18 次/min、吸呼比1∶2。兩組均無呼氣末正壓(PEEP)，術中調節呼吸頻率(RR)維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)在35～45 mmHg。

1.4觀察指標 在術前使用病床旁肺功能測定儀測定患者肺總量(TLC)、殘氣量(RV)、用力肺活量(FVC)和第1秒用力呼氣容積(FEV1)。記錄患者插入喉罩通氣5 min后氣腹前(T1)、人工氣腹后5 min(T2)、30 min(T3)、60 min(T4) 的呼氣末潮氣量 (VT)、PIP、氣道平均壓(Pmean)及PETCO2的值，并計算肺動態順應性(Cydn) =VT/(PIP-PEEP)，并在各時點抽取動脈血樣行血氣分析并計算氧合指數(OI)=血氧分壓/吸入氣中的氧濃度分數(PaO2/FiO2)，無效腔氣量(Vd)與VT之比(Vd/VT)=〔動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)-PETCO2/PaCO2〕。

1.5統計分析 采用SPSS17.0軟件進行t、χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗、方差分析，校正后的Bonferroni 檢驗。

2 結 果

2.1兩組術前肺功能和術中手術指標水平比較 兩組術前肺功能、手術時間及術中氣腹時間組間比較，差異無統計學意(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術前肺功能和術中指標比較

2.2兩組術中呼吸動力學指標比較 與T1相比，兩組PIP在T2、T3和T4時均明顯升高(P<0.01)，且P組PIP明顯低于V組(P<0.01)。與T1相比，兩組Pmean在T2、T3和T4時均顯著增加(P<0.01)；V組Pmean 較P組升高，但無統計學差異(P>0.05)。兩組在T2、T3和T4時Cydn均明顯低于T1(P<0.01)；但P組的Cydn在T2、T3和T4時明顯高于V組(P<0.01)。與T1相比，兩組氣腹后PETCO2在T3和T4時明顯升高(P<0.01)；為維持合適的PETCO2，術中主動提高RR以增加分鐘通氣量，兩組T2、T3和T4時RR較T1時顯著增加(P<0.01)，但兩組間無統計學差異(P>0.05)；在整個手術過程中，兩種通氣方式都保證一個穩定機械通氣量，且兩組間無統計學差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術中呼吸動力學、氣體交換、血流動力學指標水平比較

2.4兩組術中氣體交換指標水平比較 與T1比較，兩組PaO2在T3和T4時均明顯降低(P<0.01)，但兩組間無統計學差異(P>0.05)。兩組PaCO2在T2、T3和T4時較T1顯著增加(P<0.01)，兩組間無統計學差異(P>0.05)；兩組在T2、T3和T4時OI和Vd/VT與T1時比較，差異有統計學意義(P<0.01)，但兩組間無明顯差異(P>0.05)。見表3。

2.5兩組術中血流動力學指標比較 與T1時間比較，兩組MAP在T2，T3，T4時明顯升高(P<0.01)，兩組間各時間點MAP比較無顯著差異(P>0.05)；兩組HR在整個手術過程中都是穩定的，且各時間點之間無顯著差異(P>0.05)。見表3。

3 討 論

本研究中采用的喉罩為Supreme喉罩，氣道密封壓為25 cmH2O〔4〕，術中各時間點PIP均小于喉罩密封壓，兩組患者術中均無口咽部漏氣和低氧血癥發生，且術中各時間點SpO2、PETCO2和PaO2均在正常范圍內，說明喉罩氣道密封效果可靠，通氣效果好，研究結果可信。

本研究結果提示這兩種通氣模式的氣體交換效果相當。兩種通氣方式的VT幾乎相同，表明PCV-VG能夠為患者提供穩定的預設通氣量。

隨著微創和快速康復外科理念的發展，腹腔鏡手術已成為許多外科手術的常規方法。腹腔鏡手術除了手術本身并發癥外，還增加一些諸如氣腹相關并發癥，尤其是氣腹為麻醉期間的呼吸與循環管理增加了難度〔5〕。尤其是對于一些需要高度關注氣道壓力和氣壓傷的患者人群中，壓力限制的通氣方式可以有效限制PIP升高的程度并使氣壓傷的發生率降低〔6〕。單純的壓力控制的通氣方式并不能對通氣的潮氣量進行預設定，伴隨著吸氣時程縮短，潮氣量逐漸減少，只能通過調節的呼吸頻率維持氣體交換的平衡〔7〕。PCV-VG下麻醉機根據預設的目標潮氣量通過減速氣流在恒定壓力下進行通氣，其優點在于麻醉機會自動測定每個呼吸周期的呼吸力學參數，使每一次通氣能根據上一次通氣實時測出的參數自動調節流速及氣道壓力，以最低的氣道峰壓，達到預設的目標潮氣量。因此，PCV-VG被認為是時間周期的壓力調節模式，以可變的吸氣流量實現預設的潮氣量〔8〕。在腹腔鏡手術期間，如麻醉深度和肌肉松弛及手術操作的變化可能會發生腹腔內壓力的突然變化并導致Cydn和抵抗力的改變，PCV-VG有效地結合了容量控制和壓力控制的優點，可以確保實現預設潮氣量下使用最小壓力適應這種變化〔9〕。因此，在腹腔鏡手術期間采用PCV-VG優于VCV的潛在價值在于使用較低的吸氣壓力和減速的氣體吸入流量，可以防止肺損傷(氣壓傷)，并可以通過最大程度地改善吸入氣體的分布來減少肺不張〔10〕。本研究也正顯示出了PCV-VG的這種優點，在氣腹期間的通氣過程中PCV-VG可顯著降低PIP并保持較高肺動態順應性。

本研究表明，不論是PCV-VG還是VCV都沒有顯示出其在氣體交換或氧合方面具有更高的優越性。Aldenkortt等〔11〕薈萃分析結果報道在接受腹部手術的肥胖成年人中，氣體交換及氧合效果與術中的通氣方式無相關性，這與本研究結論一致。與本研究結果不同的是，李林等〔12〕研究報道在單肺通氣期間使用PCV-VG可以比VCV獲得更好的氧合效果，這可能與由于單肺通氣期間，升高的吸氣壓力導致通氣側肺血管阻力升高、肺血流減少，削弱了非通氣側低氧性肺血管收縮的作用，增加了肺內分流有關〔13〕。

特別是在老年患者腹腔鏡手術期間應用喉罩進行氣道管理，因老年患者常伴口腔內肌肉軟組織松弛、牙齒缺如等解剖結構改變，術中過高的氣道壓力會導致喉罩置入后發生漏氣。本研究表明，與傳統VCV 相比，PCV-VG采用8 ml/kg 的潮氣量，既可以有效降低腹腔鏡手術氣腹時的吸氣壓力峰值，又能改善Cydn，因此老年患者腹腔鏡手術期間應用喉罩進行氣道管理下使用PCV-VG是麻醉期間呼吸管理的良好方法。