不同劑量右美托咪定復合羅哌卡因胸椎旁神經阻滯對老年胸腔鏡手術患者術s后鎮痛的影響

趙聰 尹泓 李紅梅 蔡敏 楊濤 羅亮 易明亮 (成都市第五人民醫院麻醉科，四川 成都 611130)

胸腔鏡較開胸手術有創傷小、恢復快等優勢，目前廣泛應用于胸外科〔1〕。但胸腔鏡后患者仍存在中度至重度的疼痛〔2〕。術后疼痛不利于老年患者術后康復，且嚴重或未有效控制的術后疼痛可發展為慢性疼痛，帶來不良影響〔3〕。因此對老年患者胸腔鏡選擇合理有效術后鎮痛十分有必要。研究報道，胸椎旁阻滯可有效緩解胸腔鏡術后靜息及咳嗽狀態時的疼痛，減少術后阿片類藥物的用量〔4〕。右美托咪定(Dex)作為高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，其復合羅哌卡因用于成人手術中的神經阻滯或鎮痛，可延長阻滯時間，增強術后鎮痛效果〔5，6〕。本研究探討不同劑量Dex復合羅哌卡因胸椎旁阻滯對老年胸腔鏡手術患者的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年10月至2019年1月成都市第五人民醫院擇期行胸腔鏡手術且符合納入標準的患者80例。納入標準：①美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級，②年齡65～85歲。排除標準：①精神疾病者；②不能配合完成神經阻滯者；③肝、腎功能嚴重異常者；④凝血功能障礙者；⑤嚴重心血管并發癥者；⑥局部麻醉藥過敏者；⑦有慢性疼痛病史者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。納入患者采用隨機數字表法分為4組：不同劑量Dex組(D1～D3組)：胸椎旁阻滯用藥分別為Dex 0.25、 0.50、 1.00 μg/kg+0.4%羅哌卡因20 ml；對照(C)組椎旁阻滯用藥為0.4%羅哌卡因20 ml，每組20例。各組年齡、性別、體重指數、ASA分級、手術時間、術中瑞芬太尼總量差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 各組一般資料比較

1.2麻醉方法 所有患者常規禁飲禁食，無術前用藥?；颊呷胧液蠼⑼庵莒o脈通路，輸入乳酸鈉林格氏液6～8 ml/kg，常規監測心電圖(ECG)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、無創血壓(BP)和腦電雙頻指數(BIS)，持續面罩吸氧。麻醉誘導前各組均行超聲引導下胸椎旁阻滯。麻醉誘導：依次靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.30 μg/kg、丙泊酚2.00 mg/kg、順式阿曲庫銨0.20 mg/kg，待睫毛反射消失后雙腔氣管插管，纖支鏡定位準確后控制呼吸，雙肺通氣潮氣量(VT)8～10 ml/kg，通氣頻率12～14次/min；單肺通氣VT 6～8 ml/kg，通氣頻率14～16次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg。術中麻醉維持：丙泊酚以血漿濃度Cp2～4 μg/ml靜脈靶控輸注，瑞芬太尼以Cp1.5～3.0 ng/ml靶控輸注，間斷按需給予順式阿曲庫銨，維持BIS 40～50，BP和HR平穩。術后待意識清醒、自主呼吸恢復滿意拔除氣管導管送入麻醉后監護室。術后均采用靜脈自控術后鎮痛(PCIA)，配方為舒芬太尼150 μg+托烷司瓊5 mg溶入147 ml生理鹽水中，持續輸注量2 ml/h，單次患者自控鎮痛(PCA)劑量2 ml，鎖定時間15 min。

1.3椎旁阻滯方法 患者取術側向上臥位，暴露術側皮膚，常規消毒鋪巾，將無菌凸陣超聲探頭放置在T4～T5橫突間隙水平，斜坡樣高回聲線狀滑動胸膜上方見一高回聲條帶，即肋橫突上韌帶。1%鹽酸利多卡因局部麻醉后，平面內法引導20 G穿刺針進入由壁層胸膜、橫突和肋橫突上韌帶形成的椎旁間隙。回抽無血、無氣后注入不同劑量Dex與0.4%羅哌卡因的混合液或單純0.4%羅哌卡因20 ml，注藥后15 min采用酒精棉棒測試T4～6神經支配范圍溫度感覺消失為阻滯成功。

1.4觀察指標 記錄術中瑞芬太尼使用總量及術后2、4、6、12、24、48 h(T1～T6)時間點的靜息及咳嗽時的視覺模擬評分(VAS)，術后48 h舒芬太尼總用量、術后PCA按壓次數及圍術期惡心嘔吐、低血壓(收縮壓<基礎值20%)、心動過緩(HR<50次/min)、穿刺部位血腫等不良反應發生情況。VAS標準：0分為完全無痛，10分為劇烈疼痛。

1.5統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行方差分析、χ2檢驗、t檢驗。

2 結 果

2.1各組術后48 h舒芬太尼總用量及PCA按壓次數比較 與C組比較，D1～3組術后48 h舒芬太尼總用量及PCA按壓次數均減少，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 各組術后48 h舒芬太尼總用量及PCA按壓次數比較

2.2各組術后靜息及咳嗽時VAS比較 與C組比較，D1～D3組T4～T6靜息時及T3～T6咳嗽時VAS均顯著減低(均P<0.05)。與D1組比較，D2、D3組術后T5～T6咳嗽時VAS顯著減低(均P<0.05)，見表3。

表3 各組術后各時點靜息及咳嗽時的VAS比較

2.3各組不良反應發生情況比較 各組均未出現穿刺部位血腫，均未出現對側阻滯。與C組相比，D1～D3組惡心嘔吐發生率減少；D3組低血壓發生率多于其他3組，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表4。

表4 各組不良反應發生情況比較〔n(%),n=20〕

3 討 論

胸科手術疼痛刺激大，嚴重的術后疼痛抑制患者呼吸及咳嗽動力，增加了老年患者術后呼吸及心血管系統并發癥的風險〔7〕。術后患者靜脈自控鎮痛可用于術后鎮痛，但靜脈阿片類鎮痛藥物的使用對患者特別是老年患者可能帶來惡心嘔吐、呼吸抑制等風險。椎旁阻滯因其安全性和有效性目前已廣泛應用于胸科手術〔8〕。相比于硬膜外阻滯，椎旁阻滯不良反應發生率較少〔9〕。

Dex作為一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，可混合局部麻醉藥用于外神經阻滯，使阻滯起效時間縮短且阻滯持續時間延長〔10〕。1.00 μg/kg Dex復合0.25%～0.75%羅哌卡因椎旁阻滯可延長術后鎮痛時長〔11〕。研究報道，1.00 μg/kg Dex復合0.375%羅哌卡因20 ml用于老年胸椎旁阻滯效果滿意〔12〕。研究報道，0.10 μg/kg Dex復合0.5%羅哌卡因15 ml用于老年胸椎旁阻滯可延長術后鎮痛效果〔13〕，因此Dex作為佐劑在老年胸椎旁阻滯的適宜劑量值得關注。本研究結果表明Dex可增強羅哌卡因椎旁阻滯鎮痛效果，且隨著劑量增加，鎮痛效果延長顯著，可滿足術后48 h鎮痛。

在安全性方面，本研究采取超聲引導下平面內進針技術行單次椎旁阻滯，確保阻滯效果，所有患者阻滯滿意，無穿刺相關不良事件。與C組比較，D1～D3組惡心嘔吐發生率顯著減少，可能與鎮痛效果較好，追加靜脈阿片類藥物量減少有關。與C組及D1、D2組比較，D3組圍術期低血壓發生率增高，經適當補液和給予升壓藥處理后好轉，可能與Dex作用于 α2腎上腺素能受體導致交感張力降低有關。

綜上，0.25～1.00 μg/kg Dex混合羅哌卡因胸椎旁阻滯可用于老年胸腔鏡手術，延長術后鎮痛時間，減少術后靜脈阿片類藥物用量，減少術后惡心嘔吐發生，0.50 μg/kg Dex配伍0.4%羅哌卡因20 ml胸椎旁阻滯較佳。