平喘貼聯(lián)合無(wú)創(chuàng)正壓輔助通氣對(duì)老年慢性阻塞性肺疾病肺康復(fù)的療效

夏曉黎 馬艷萍 王亞鋒

(1甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院老年病科，甘肅 蘭州 730020；2甘肅中醫(yī)藥大學(xué))

慢性阻塞性肺疾病(COPD)作為全球三大慢病死亡原因之一，其發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)。2018年中國(guó)肺健康研究(CPH)結(jié)果顯示，我國(guó)60歲以上人群患病率高達(dá)27%〔1〕。老年患者作為COPD的高發(fā)人群，對(duì)COPD的知曉率低，基礎(chǔ)疾病較多，更易引起病情的進(jìn)行性加重，導(dǎo)致多種并發(fā)癥發(fā)生。2017年歐洲呼吸學(xué)會(huì)(ERS)和美國(guó)胸科協(xié)會(huì)(ATS)明確提出肺康復(fù)已成為COPD的關(guān)鍵治療方案〔2〕。無(wú)創(chuàng)正壓通氣作為肺康復(fù)的主要內(nèi)容之一，其臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛，目前已從最初的適用于急性加重患者已擴(kuò)展至穩(wěn)定期患者的治療〔3〕。穴位貼敷作為中醫(yī)藥的特色療法，其歷史悠久，在COPD穩(wěn)定期的治療中具有一定的優(yōu)勢(shì)〔4〕。本研究旨在將無(wú)創(chuàng)正壓通氣和平喘貼聯(lián)合，中西貫通治療老年COPD，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究對(duì)象均來(lái)自2019年5月至2020年5月甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院老年病科接診的COPD穩(wěn)定期〔COPD全球倡議(GOLD) 3～4級(jí)〕的患者，共計(jì)124例，年齡60～85歲，按照隨機(jī)數(shù)字表的方法將患者隨機(jī)分為對(duì)照組41例、治療A組42例、治療B組41例。本研究經(jīng)甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)，患者均知情同意。3組性別、年齡、病程差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 各組一般資料比較

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2020版COPD防治全球策略(GOLD)〔5〕：①主要癥狀有慢性咳嗽、咳痰和(或)呼吸困難；②有吸煙、接觸職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)等危險(xiǎn)因素史；③存在持續(xù)性氣流受限，使用支氣管舒張劑后第1秒用力呼氣容積/用力肺活量(FEV1/FVC)<70%。④同時(shí)排除支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核及慢性心功能不全等與COPD具有相似癥狀的疾病。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南(2011版)》〔6〕和《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》〔7〕中的“肺脹”章節(jié)：中醫(yī)證型屬痰濁壅肺型。具備下列①、②2項(xiàng)及 ③、④、⑤中任意2項(xiàng)即可診斷：①咳嗽、喘息氣急，甚至胸悶不得臥；②痰多，白黏或呈泡沫狀；③胃脘痞滿；④納呆或食少；⑤舌苔白膩，脈滑或弦滑。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡60～85歲；②符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)；③病情處于穩(wěn)定期、GOLD 3～4級(jí)；④服從醫(yī)囑，可進(jìn)行隨訪；⑤簽署知情同意書。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) ①對(duì)本研究中所用藥物過(guò)敏的患者；②患有精神疾病史；③合并急性呼吸道感染、支氣管哮喘、氣胸、嚴(yán)重心肺功能不全、肺癌等疾病者。

1.5脫落標(biāo)準(zhǔn) ①拒絕繼續(xù)配合治療；②病情惡化者。

1.6治療方法 對(duì)照組：參考2020年GOLD指南〔5〕給予COPD常規(guī)治療：鼻導(dǎo)管或面罩吸氧、止咳化痰，解痙平喘(包含吸入藥物)等及基本的肺康復(fù)治療；每天兩次呼吸訓(xùn)練器協(xié)助下的呼吸功能訓(xùn)練、一次氣道廓清及每天各5組上下肢功能鍛煉等肺康復(fù)措施。

治療A組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)用無(wú)創(chuàng)輔助通氣技術(shù)。無(wú)創(chuàng)輔助通氣使用美國(guó)凱迪泰FLEXOST30呼吸機(jī)，呼吸機(jī)設(shè)置為S/T模式，初始參數(shù)設(shè)定為呼氣正壓從4 cmH2O開(kāi)始，吸氣正壓從10～14 cmH2O開(kāi)始，呼吸頻率12～18次/min，氧流量3～5 L/min，監(jiān)測(cè)患者的病情變化及時(shí)逐漸調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，患者無(wú)創(chuàng)輔助通氣時(shí)間為每天2 h，無(wú)創(chuàng)輔助通氣時(shí)同時(shí)進(jìn)行上下肢功能鍛煉。

治療B組：在治療A組基礎(chǔ)上給予平喘貼治療(藥物由甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院中藥房制備)。將白芥子、細(xì)辛、甘遂、醋元胡、制附子、麻黃按4∶4∶1∶1∶1∶1的比例共研成細(xì)末，以老姜汁調(diào)和(約8 g藥末用9 ml姜汁)成膏狀，使患者處于端坐姿勢(shì)，暴露背部，然后將藥物做成厚度和直徑約5角硬幣大小的藥餅狀放在脫敏膠布上，把制作好的藥餅?zāi)z布貼敷在雙側(cè)肺俞、膏肓、足三里及天突、大椎、膻中穴，并保證6～8 h的貼敷時(shí)間，每周貼敷1次，共治療3個(gè)月。

1.7觀察指標(biāo) 生活質(zhì)量評(píng)分：采用COPD評(píng)估量表(CAT)。CAT主要包括咳嗽、咯痰、胸悶、爬坡、運(yùn)動(dòng)、外出、睡眠、精力8項(xiàng)。根據(jù)患者生活質(zhì)量受限的程度計(jì)0～5分，總分為40分，分?jǐn)?shù)越高生活質(zhì)量越差。6 min步行試驗(yàn):參照美國(guó)胸科協(xié)會(huì)(ATS)制定的“6 min步行指南”中的有關(guān)方法測(cè)定6 min步行距離(6MWD)〔8〕。肺功能：采用COSMED Omnia肺功能儀，檢測(cè)FEV1占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%pred)和FEV1/FVC。動(dòng)脈血?dú)猓翰捎肎EM3500血?dú)夥治鰞x，檢測(cè)患者治療前后動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)指標(biāo)變化。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)、單因素方差分析、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

對(duì)照組失訪1例；治療A組1例因病情加重脫落，1例自行退出；治療B組病情加重1例，最終每組有40例觀察病例。

2.13組肺功能比較 治療前3組肺功能指標(biāo)水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后對(duì)照組及治療A組各項(xiàng)肺功能指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療B組FEV1%pred較治療前及同期治療A組、對(duì)照組改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，3組FEV1/FVC差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.23組6MWD、CAT評(píng)分比較 治療前3組6MWD、CAT評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后治療A組CAT評(píng)分較治療前及同期對(duì)照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療B組治療后6MWD、CAT評(píng)分均優(yōu)于治療前、同期對(duì)照組及治療A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.33組動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)水平比較 治療前3組動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后治療A組和B組動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)均較治療前和對(duì)照組改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 3組治療前后臨床指標(biāo)水平比較

3 討 論

COPD多屬中醫(yī)學(xué)“肺脹”“咳嗽” 等范疇，病位在肺，累及脾腎，常因肺氣脹滿，不能斂降而致一系列咳、痰、喘等癥。老年COPD患者肺臟防御能力下降，肺組織彈力纖維減少，肺血流量減少，導(dǎo)致老年人群多發(fā)COPD并極易引起急性加重等一系列風(fēng)險(xiǎn)〔9〕。因此，老年人作為COPD的高發(fā)人群，其最根本的治療目標(biāo)是緩解臨床癥狀，減少急性發(fā)作次數(shù)，提高運(yùn)動(dòng)耐力，延緩肺功能的下降。

肺康復(fù)作為COPD非藥物治療方式之一，是基于對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估后進(jìn)行的一種綜合干預(yù)措施，以期改善患者呼吸系統(tǒng)癥狀，預(yù)防各種能導(dǎo)致或加重呼吸系統(tǒng)疾病誘因〔10〕。相關(guān)的Meta分析結(jié)果顯示肺康復(fù)治療可明顯提高COPD患者的日常生活能力、運(yùn)動(dòng)耐力，減輕呼吸困難程度，并無(wú)明顯不良反應(yīng)〔11〕。無(wú)創(chuàng)正壓通氣作為臨床機(jī)械輔助通氣的重要方式之一，已成為醫(yī)院必備的呼吸支持技術(shù)，其越來(lái)越多地應(yīng)用于肺康復(fù)治療中，并獲得肯定療效〔12〕。Wiles等〔13〕對(duì)穩(wěn)定期COPD患者行無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療后發(fā)現(xiàn)：長(zhǎng)期的無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療對(duì)COPD患者的治療無(wú)疑是有益的，可改善臨床癥狀，降低二氧化碳潴留，但同時(shí)要注意強(qiáng)度及壓力的選擇及正確的實(shí)施。譚杰等〔14〕通過(guò)采用不同壓力無(wú)創(chuàng)正壓通氣對(duì)COPD穩(wěn)定期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者進(jìn)行了為期1年的干預(yù)，發(fā)現(xiàn)干預(yù)后患者的急性加重次數(shù)、呼吸困難評(píng)分、FVC、FEV1%pred均得到了不同程度的改善，且治療時(shí)間越長(zhǎng)，患者受益越明顯。

穴位貼敷作為中醫(yī)藥特色療法之一，其以“冬病夏治”治未病為指導(dǎo)思想，操作簡(jiǎn)便，療效明確，在臨床中具有重要的臨床價(jià)值。在針對(duì)COPD的治療中，已有大量臨床研究報(bào)道證實(shí)穴位貼敷療法能夠減少COPD患者的急性加重次數(shù)，減輕呼吸困難癥狀并無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，安全明確〔15〕。且相關(guān)Meta分析結(jié)果表明：與常規(guī)治療方法相比，加用穴位貼敷更能改善COPD患者肺功能，減少住院次數(shù)，提高生存質(zhì)量〔16,17〕。本研究所用平喘貼是以《張氏醫(yī)通》白芥子方為基礎(chǔ)，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道及臨床經(jīng)驗(yàn)選藥：以辛溫之白芥子利氣豁痰、溫中散結(jié)；麻黃、細(xì)辛性溫入肺經(jīng)，溫肺散寒，宣肺平喘；元胡辛香走竄、活絡(luò)開(kāi)竅；甘遂味苦，瀉水逐痰；附子大熱溫里散寒。生姜可溫肺化痰、止咳止嘔，本研究加入鮮姜汁增強(qiáng)諸藥之性。本次貼敷所選肺俞、膻中、天突、足三里等穴位可補(bǔ)脾益肺、化痰平喘、寬胸理氣，藥物經(jīng)由腧穴加速機(jī)體吸收，更進(jìn)一步增強(qiáng)化痰平喘、通經(jīng)活絡(luò)之效。相關(guān)研究提示，穴位貼敷通過(guò)刺激穴位可增強(qiáng)患者機(jī)體非特異性免疫能力、緩解過(guò)敏〔18〕。

本研究結(jié)果顯示，相較于單純使用常規(guī)治療及無(wú)創(chuàng)正壓輔助通氣患者，平喘貼聯(lián)合無(wú)創(chuàng)正壓輔助通氣治療更能改善中度老年COPD患者肺功能，延緩肺功能下降，減輕臨床癥狀。老年COPD患者在無(wú)創(chuàng)正壓通氣基礎(chǔ)上結(jié)合平喘貼能夠使患者生活質(zhì)量得到明顯改善，提高老年COPD患者日常自理能力及自信心。COPD的病理基礎(chǔ)是缺氧，老年患者往往因?yàn)楹粑到y(tǒng)的老化及呼吸系統(tǒng)化學(xué)感受器和神經(jīng)感受器敏感性降低，導(dǎo)致缺氧更嚴(yán)重，研究發(fā)現(xiàn)治療組患者PaO2、PaCO2在治療后均較治療前有不同程度改善。這可能與無(wú)創(chuàng)正壓通氣技術(shù)有很大關(guān)系。無(wú)創(chuàng)正壓通氣通過(guò)呼吸機(jī)提供的壓力支持可滿足COPD患者有效通氣的需求，通過(guò)正壓通氣使氧充分抵達(dá)小氣道及肺泡囊，從而改善氧合，減少二氧化碳潴留，本研究中還需進(jìn)一步論證。COPD其特征是持續(xù)存在的呼吸道癥狀和氣流受限，氣流受限往往是一個(gè)不可逆的過(guò)程。本研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)前后兩組FEV1/FVC%、FVC%差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可見(jiàn)，平喘貼聯(lián)合無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療并不能改變患者肺功能，只能延緩肺功能進(jìn)行性下降。

綜上，中西醫(yī)結(jié)合治療老年COPD，可明顯提高老年患者生活質(zhì)量，減輕重度COPD患者臨床癥狀，延緩肺功能下降，且此方法作用明顯、使用安全。