頸部血管超聲聯合經顱多普勒超聲在老年急性腦梗死患者頸動脈狹窄評估中的應用

黃紅 謝懿漫 (遵義醫科大學第三附屬醫院(遵義市第一人民醫院)，貴州 遵義 563000)

急性腦梗死(ACI)是臨床常發的危急重癥，致死致殘率均較高。有研究表明，ACI患者均存在不同程度的頸動脈狹窄，且不同頸動脈狹窄程度的ACI患者治療及預后不盡相同〔1〕。因此，采取高效的診斷方法明確ACI患者頸動脈狹窄情況，對后期采取針對性治療措施有重要的指導意義。數字減影血管造影術(DSA)是診斷ACI患者頸動脈狹窄的金標準，具有較高的診斷準確性，但其為創傷性操作，臨床應用具有局限性〔2〕。有研究表明，頸內動脈、椎-基底動脈血流供應狀態與頸動脈狹窄程度密切相關，頸動脈狹窄程度越重，動脈血流供應障礙越明顯〔3〕。而頸部血管超聲(CDU)及經顱多普勒超聲(TCD)檢查能反映頸動脈、椎-基底動脈血流供應狀態，因而可用來輔助診斷ACI患者頸動脈狹窄情況，但有關二者聯合診斷的相關報道不多。本研究擬分析CDU聯合TCD在老年ACI患者頸動脈狹窄評估中的應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年12月至2020年12月遵義醫科大學第三附屬醫院收治的200例老年ACI患者。納入標準：ACI符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南(2018)》〔4〕中診斷標準，且經顱腦磁共振檢查確診單側半球梗死或腦干梗死；所有入組患者家屬簽署知情同意書；免疫功能及心、肝、腎功能正常；意識清晰，生命體征平穩；首次發病。排除標準：合并惡性腫瘤、血液系統疾病、感染性疾病及傳染性疾病；并發腦疝；介入器材、麻醉藥、造影劑過敏；凝血功能障礙；近3個月內有顱內出血史及大面積腦梗死；嚴重神經系統疾病，如腦功能喪失、癱瘓等。200例ACI患者中男104例，女96例；年齡60～85歲，平均(76.06±4.53)歲；體重指數22～26 kg/m2，平均(24.53±0.56)kg/m2；入院時美國國立衛生研究院腦卒中量表(NIHSS)〔5〕評分9～18分，平均評分(13.67±0.95)分；入院時收縮壓130～155 mmHg，平均(140.20±3.05)mmHg；入院時舒張壓85～100 mmHg，平均(95.69±1.05)mmHg；合并疾病：高血壓15例，高脂血癥20例，糖尿病16例。

1.2CDU檢查 所有患者在入院后進行CDU檢查，選取荷蘭飛利浦公司提供的IU22型彩色多普勒超聲診斷儀進行檢查，設置線陣探頭頻率為3～9 MHz。患者取仰臥位，頸后墊枕，頭后仰充分暴露頸部，沿著頸動脈的走行自下而上依次探查頸總動脈、頸內外顱外段，利用二維灰階超聲檢查記錄頸動脈血管內徑及內膜回聲變化情況，測定頸總動脈收縮期最大流速(PSV)及舒張末期流速(EDV)參數。

1.3TCD檢查 選取深圳德力凱EMS-9A診斷儀進行檢查，設置探頭頻率為2 MHz。患者取平臥位及側臥位，經顳窗、枕窗依次檢查大腦中動脈、大腦前動脈、大腦后動脈和椎-基底動脈，最終獲取椎-基底動脈血流阻力指數(RI)、搏動指數(PI)參數。

1.4DSA檢查 在完成影像學檢查后，實施DSA檢查，常規消毒鋪巾后，以右側腹股溝與股動脈交界處沿股動脈向下1.0～1.5 cm處為穿刺點，局麻后穿刺股動脈，穿刺針成角30～45°噴血良好后插入J形導絲，置入動脈鞘，撤出導絲，連接動脈鞘側管并回抽，回血良好時以肝素鹽水持續沖洗，然后注入造影劑，通過數字減影機觀察頸部和顱內血管顯影情況，判定頸動脈狹窄情況。直徑狹窄率=〔狹窄近處正常動脈管腔內徑(d)-狹窄處殘留管腔內徑(ds)〕/d×100%。輕度狹窄：1%≤直徑狹窄率≤49%；中度狹窄：50%≤直徑狹窄率≤69%；重度狹窄及完全閉塞：70%≤直徑狹窄率≤100%。

1.5統計學方法 使用SPSS24.0統計學軟件進行Shapiro-Wilk正態分布檢驗、方差分析、SNK-q檢驗、χ2檢驗；繪制受試者工作特征(ROC)曲線，檢驗CDU及TCD檢查參數診斷ACI患者頸動脈狹窄的價值，以曲線下面積(AUC)評價，AUC值>0.90表示診斷價值較高，0.70

2 結 果

2.1DSA檢查結果 經DSA檢查確診，200例ACI患者頸動脈輕度狹窄70例(35.00%)；中度狹窄75例(37.50%)；重度狹窄及完全閉塞55例(27.50%)。

2.2不同頸動脈狹窄程度ACI患者相關參數比較 頸動脈重度狹窄及完全閉塞組EDV、PSV、RI均顯著高于輕、中度狹窄組，PI顯著低于輕、中度狹窄組，且中度狹窄組EDV、PSV、RI均顯著高于輕度狹窄組，PI顯著低于輕度狹窄組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 不同頸動脈狹窄程度ACI患者相關參數比較

與輕度狹窄組比較:1)P<0.05;與中度狹窄組比較:2)P<0.05

2.3CDU聯合TCD診斷ACI患者頸動脈狹窄的效能分析 將ACI患者EDV、PSV、PI、RI參數作為檢驗變量，頸動脈狹窄程度作為狀態變量(1=中度狹窄、重度狹窄及完全閉塞，0=輕度狹窄)，繪制ROC曲線結果顯示，PSV、EDV、RI、PI聯合診斷頸動脈中度狹窄、重度狹窄及完全閉塞的效能分析見表2，表3，圖1,圖2。

表2 CDU及TCD相關參數診斷ACI頸動脈中度狹窄的效能分析

表3 CDU及TCD相關參數診斷ACI頸動脈重度狹窄及完全閉塞的效能分析

圖1 相關參數單獨及聯合診斷ACI患者頸動脈中度狹窄的ROC曲線

圖2 相關參數單獨及聯合診斷ACI患者頸動脈重度狹窄及完全閉塞的ROC曲線

3 討 論

ACI的病理基礎是因頸動脈狹窄造成血小板大量聚集在腦動脈管壁上，使得腦組織局部供血動脈血流突然減少或停止，進而引起腦組織循環及神經元細胞壞死〔6〕。ACI病情進展快，且不同頸動脈狹窄的患者需采取針對性的治療方案。因此，及時準確診斷ACI患者頸動脈狹窄程度不僅是制定針對性治療方案的基礎，也是反映治療后患者的疾病轉歸情況的關鍵，與患者的預后息息相關。

既往，臨床多采用DSA檢查診斷ACI患者頸動脈狹窄情況，通過將造影劑注入血管內，利用數字減影機觀察頸動脈狹窄程度，準確性較高；但其是創傷性檢查，且檢查后若護理不當，會引發多種并發癥，臨床無法廣泛推廣使用。有研究表明，大腦的供血主要是由頸內動脈系統及椎-基底動脈系統承擔，頸內動脈系統及椎-基底動脈系統的血流供應情況與ACI患者頸動脈狹窄程度密切相關〔7〕。因此，臨床或可通過檢查頸內動脈及椎-基底動脈的血流動力學參數來輔助診斷ACI患者頸動脈狹窄程度。

CDU是一種無創診斷手段，可評估頸部血管解剖結構和血流動力學信息，獲取頸內動脈PSV及EDV等反映血流動力學參數〔8〕。本研究結果提示可利用EDV、PSV參數輔助診斷頸動脈狹窄程度。分析其原因為，PSV及EDV水平可直觀反映動脈舒張期及收縮末期的血流速度，當ACI患者為頸動脈重度狹窄或完全閉塞時，其腦部血液循環異常越明顯，會出現代償性血流速度增快，頸總動脈PSV及EDV水平會隨之增高〔9～11〕。TCD是用超聲波的原理來檢測顱內動脈的血流動力學和血液各項生理參數的輔助檢查手段，可通過獲取PI、RI等參數來反映血管狹窄的近端和遠端血流動力學改變，以此來輔助診斷頸動脈狹窄程度〔12〕。本研究結果提示可利用PI、RI參數輔助診斷頸動脈狹窄程度。分析其原因為，PI及RI均是頻譜分析的重要指標之一，其中RI可反映血流灌注阻力，多用于對外周動脈阻塞的判斷，且RI越高，外周阻塞越嚴重；PI可反映血管的搏動性，多用于反映血管的順應性，PI越低血管順應性越差，血管腔擴張難度越大〔13〕。頸動脈狹窄程度越嚴重的患者，血流灌注阻力越大，外周動脈阻塞越明顯，RI越高；同時頸動脈狹窄程度越嚴重的患者動脈粥樣硬化越嚴重，會明顯損害血管內皮細胞，進而降低血管的順應性，PI會明顯降低〔14，15〕。本研究結果提示，CDU聯合TCD診斷的價值更高。分析其原因為，CDU聯合TCD既可以全面反映頸總動脈及椎-基底動脈的血流供應情況，又可彌補單項診斷的不足，因此可提高診斷價值。

綜上，CDU及TCD診斷ACI患者頸動脈狹窄程度均具有較高的價值，且CDU聯合TCD診斷頸動脈不同狹窄程度的價值更高。