化療導致周圍神經病變評估工具的研究進展

李杰 虎銀鳳 茹亞楠 趙杰剛

（河南科技大學護理學院，河南 洛陽 471000）

化療導致周圍神經病變（Chemotherpy-induced peripheral neuropathy, CIPN)是當前癌癥患者由于長期使用含有神經毒性的化療藥物而引起的周圍神經傳導損傷[1-4]。 CIPN 嚴重影響了患者日常生活，增加其受傷風險和心理負擔[5-8]。 關于CIPN 的發病率，SERETNY 等[9]通過對4 179 例癌癥患者的31 項研究進行Meta 分析發現，化療開始后1 個月和3 個月內的發病率分別為68.1%和60%，6 個月后的發病率仍保持30.0%。 文獻[10]提出對CIPN 進行全面評估和早期干預， 能有效降低患者的CIPN 癥狀和并發癥的發生率。 現就國內外對于化療導致周圍神經病變評估工具的研究進展綜述如下。

1 國外CIPN 評估工具

國外CIPN 評估工具的研究始于20 世紀80 年代，研究人員針對周圍神經病變的評估，分別從主觀評估和客觀檢查兩個層面進行分析和研究， 其中周圍神經病變的主觀評估通常是在患者自我描述的基礎上，進一步評價癥狀的嚴重程度。客觀檢查是通過對患者感覺神經、 運動神經受損和深肌腱反射異常情況來評價癥狀的嚴重程度。

1.1 一般毒性分級標準

1.1.1 世界衛生組織分級標準（World Health Organization Scale, WHO 分級標準） 該分級標準由WHO在20 世紀70 年代制定[11]，對周圍神經病變的評估主要包括感覺神經、 運動神經和深部腱反射受損程度，按嚴重程度分為0~4 級，共5 級，0 級為正常，1級為患者輕度等級的運動、感覺異常和腱反射變弱，2 級為患者中度等級的運動減弱傾向和具有嚴重程度的感覺異常，3 級為運動明顯減弱和無法忍受的感覺異常，4 級為癱瘓。

1.1.2 美國東部腫瘤合作組分級標準（Eastern Cooperative Oncology Group Scale, ECOG 分級標準） 該分級標準是在1974 年由ECOG 制定，后經多次研究修改，在1982 年形成了最終修訂版[12]。 對周圍神經病變的評估主要包括感覺神經、 運動神經、 自主神經（便秘、膀胱功能障礙）和深部腱反射受損程度。ECOG 分級標準比WHO 分級標準多了自主神經方面的評估內容，按嚴重程度分為0~4 級，共5 級。 0級為正常，1 級為患者輕度運動變弱、便秘和感覺異常以及腱反射減弱，2 級為患者中度運動變弱、腱反射缺失以及具有嚴重程度的感覺異常和便秘，3 級為運動明顯減弱、感覺缺失、嚴重的神經疼痛、膀胱功能障礙和便秘，4 級為呼吸功能障礙、癱瘓和需要手術的頑固性便秘。

1.1.3 Ajani 分級標準（Ajani scale） 該標準是由休斯頓癌癥中心在20 世紀90 年代制定[13]，對周圍神經病變的評估主要包括感覺神經、 運動神經受損程度，按嚴重程度分為0~4 級，共5 級。 0 級為正常，1級為輕微的肌肉無力、 深腱反射減弱、 感覺異常，2級為持續的中度肌無力但能行走，深部腱反射消失，輕至中度功能異常，3 級為嚴重感覺異常、 功能異常、中度檢查異常，4 級為癱瘓。

1.1.4 美國癌癥研究所-常見的毒性分級標準（National Cancer Institute-Common Toxicity Criteria，NCICTC） 該分級標準由加拿大和北美腫瘤協助組在20 世紀80 年代制定， 隨后經過多次補充和修訂形成了2.0 版、3.0 版和4.0 版，其中NCI-CTC 3.0 版和4.0 版應用較多[14-15]。 對周圍神經病變的評估主要包括感覺神經、運動神經、深部腱反射受損程度以及對日常生活活動能力（ADL）的影響。 按嚴重程度分為6 級。 NCI-CTC 4.0 版具體分級標準見表1。

表1 NCI-CTC 4.0 版具體分級標準

以上分級標準相對簡單， 易于在臨床工作中推廣使用，其中NCI-CTC 是應用最為廣泛的評估工具[16-19]。 但有研究表明[20-21]，不同分級標準之間以及不同評估人員的評估結果存在一定的差異性。此外，該類分級劃分標準缺少關于CIPN 對患者生活質量影響的評估環節。因此，該評價效果的參照價值具有一定的局限性。

1.2 復合式評估量表 全面神經測評工具（Total Neuropathy Score，TNS）由美國約翰霍普金斯大學的CORNBLATH 等[22]于1999 年研制，最初應用于糖尿病神經病變中，包括對運動神經、感覺神經、自主神經體征和癥狀的評估[23]。 后被應用于對CIPN 的評估中[24]。該量表共有10 個條目，每個條目0~4 分，總分0~40 分。 通過患者的主觀癥狀報告及客觀感覺神經、運動神經、振動感覺閾值檢查和神經生理檢查來評估病變的程度。 由于TNS 包含有專門的神經系統檢查內容， 需要專業人員和配套的儀器設備完成而成為其應用受限的主要原因。 隨后研究人員為提高其實用性形成了改進版和縮減版， 其中應用最廣泛的是簡化版本（the Total Neuropathy Score-reduced version) 和臨床版本（the Total Neuropathy Score-clinical versionc）。 該評估工具對CIPN 的評估包括主觀癥狀報告和客觀神經學檢查， 是一種全新的評估方式。但是，由于大部分護理人員缺乏神經系統評估能力，如深腱反射，因此在臨床上推廣較困難[25]。

1.3 患者自我評估工具

1.3.1 癌癥治療功能評價系統/婦科腫瘤組-神經毒性評價工具 癌癥治療功能評價系統/婦科腫瘤組-神經毒性評價工具（Functional Assessment of Cancer Therapy/ Gynaecologic Oncology Group Neurotoxicity，FACT/GOG-Ntx）由FACT 評估工具的開發者和婦科腫瘤組（GOG）于2003 年合作構建的，用于評估癌癥患者CIPN 相關癥狀的嚴重程度以及對日常生活的影響[26]。 該評估工具包括11 個條目，其中4 個條目評價感覺神經毒性、2 個條目評價聽覺神經毒性、3個條目評價運動神經毒性以及2 個條目評價功能障礙。條目采用5 分制評分，0 代表一點也不，4 代表非常，總分0~44 分，分數越高說明病變越嚴重。 FACT/GOG-Ntx 在婦科惡性腫瘤患者中進行了信效度檢驗，具有良好的信效度，被廣泛應用于臨床研究中[27-28]。該量表針對性強， 可以作為婦科惡性腫瘤患者的CIPN 評估工具，對于其他類型腫瘤患者是否適用尚不明確。

1.3.2 歐洲癌癥治療與研究組織生活質量問卷 歐洲癌癥研究與治療組織生活質量問卷（European Organization of Research and Treatment of Cancer QLQ-CIPN20）由POSTMA 等[29]于2005 年研制，用以評估癌癥患者周圍神經病變的癥狀和功能受限程度，包括感覺、運動、自主神經受損3 個量表，共20個條目。 量表采用Likert 4 級評分法，每個條目1~4分，其中1 表示“完全不”， 4 表示“非常”，分數越高代表癥狀越嚴重。 該問卷的跨時間穩定性和內部一致性較好，是目前廣泛應用的自我評估量表之一[30-33]。但是，對大多數條目的反應分布進行分析，發現低嚴重程度反應的比例較高， 這意味著1~4 分的評分范圍不足以評估癥狀嚴重程度的微小變化， 且條目中對聽力問題的評估與癥狀嚴重程度不符[34]。

1.3.3 癌癥患者化療導致周圍神經病變綜合評估量表 癌癥患者化療導致周圍神經病變綜合評估量表（Comprehensive Assessment Scale for Chemotherapy-Induced Peripheral Neuropathy in Survivors of Cancer，CAS-CIPN）由日本KANDA 教授于2019 年研制，旨在為癌癥化療患者提供一個方便、簡單的能全面評估患者周圍神經病變的評估工具[35]。 量表包括負面情緒對日常生活的困擾、 手部精細運動技能受損、選擇治療/管理的信心、手掌和腳底感覺遲鈍4個維度，共15 個條目，從“非常不符”到“非常符合”分別賦值0~4 分，除10~12 條目為反向計分，其余條目均為正向計分，總分0~60 分，得分越高代表病變越嚴重。量表條目數量合適，患者可在15～20 分鐘內填寫完成。 KANDA[35]教授通過對327 例癌癥患者調查發現，該量表具有良好的信效度和重測信度，證實該評估工具能用于評估各種神經毒性化療藥物所引起的CIPN，并且可以幫助護理人員從心理、精神、社會層面來衡量CIPN 對患者的影響。 由于CASCIPN 研制時間較短，目前沒有被廣泛使用。

1.4 疼痛評估量表 化療導致的神經病變性疼痛量表（NeuropathyPainScale-Chemotherapy-InducedNeuropathy，NPS-CIN）由10 道題目組成，2 道題目用于評估整體疼痛的強度和疼痛導致的不愉快體驗，8道題目用于對神經性疼痛的性質進行評估，例如，灼燒痛、敏感痛、尖銳痛、冷痛、刺痛、鈍痛、深部和表面的疼痛[36]。每個題目0~10 分，0 分代表無痛，10 分代表能夠聯想到的最大程度的疼痛，總分0~100 分，分數越高代表疼痛程度越大， 該疼痛評估量表的Cronbach’s α 系數＞0.8， 量表具有良好的信效度[37]。該量表能夠詳細評估患者周圍神經病變引起的疼痛程度及疼痛性質， 然而缺乏對周圍神經病變引起的其他癥狀的評估。 因此， 在使用時需要結合其他CIPN 評估工具以便獲得全面的評估結果。

2 國內已漢化的CIPN 評估工具

國內目前尚無自行編制的CIPN 評估工具，僅有2 個由國外量表漢化而來的CIPN 自評工具。 國內研究學者常用的CIPN 評估工具是一般毒性分級標準及中文版化療所致周圍神經病變評估量表和患者神經毒性問卷。

2.1 化療所導致的周圍神經病變評估量表（Chemotherapy-Induced Peripheral Neuropathy assessment tool,CIPNAT） 我國研究人員王悅等[38]漢化了Tofthagen教授于2008 年構建的周圍神經病變評估量表（CIPNAT）， 該量表為自我報告型問卷。 中文版CIPNAT 包括2 個分量表， 第1 個分量表包括9 項癥狀體驗， 由感覺神經和運動神經受損癥狀2 個維度組成，每項癥狀體驗從是否發生、嚴重情況、發生頻率和困擾程度4 個方面進行評估， 共36 個子條目，除了是否發生采用0~1 計分外，其余條目均采用0~10 計分法， 總分為0~279 分。 第2 個分量表為CIPN 對日常生活的影響，14 個條目，條目采用0~10分評分法， 總分為0~140 分。 分數越高代表癥狀越嚴重，CIPN 對患者日常影響越大。 中文版CIPNAT的內部一致性信度介于0.89~0.94 之間，重測信度介于0.89~0.93 之間。 該中文版量表被廣泛應用[39-41]，但原量表研制時間已久， 缺乏對患者心理情況的測評，且條目眾多，對癌癥患者來講存在一定的填寫負擔，易造成填寫不真實。

2.2 患者神經毒性問卷 （Patient Neurotoxicity Ques tionnaire, PNQ） 國內學者張莉紅等[42]對PNQ 問卷進行了漢化，PNQ 是在2006 年由HAUSHEER 等[43]研制的評定癌癥患者CIPN 嚴重情況的自評問卷，由2 套患者的自我評估問卷組成。 其中1 套問卷用于評估紫杉醇、卡鉑和順鉑引起的CIPN，另1 套問卷用于評估草酸鉑引起的CIPN。 2 套問卷均包括2個條目，第1 個條目測評患者的感覺障礙，第2 個條目測評患者的運動障礙。患者的回答分為A（沒有周圍神經病變）~E（嚴重的周圍神經病變）5 個級別。張莉紅將中文版PNQ 在使用草酸鉑的105 例結直腸癌患者中進行了驗證，研究得出中文版PNQ 的重測信度介于0.512~0.650 之間， 內部一致性信度為0.82， 可用于臨床評估由奧沙利鉑導致的周圍神經毒性， 但不能用于評估其他化療藥物引起的周圍神經毒性。

3 小結

化療作為癌癥患者治療的一種重要手段， 能夠有效地增加癌癥患者的生存周期。 而治療的毒副作用非常明顯， 其中周圍神經病變會造成患者的周圍神經損傷，降低患者的日常活動能力和生活質量。此外， CIPN 癥狀也會影響患者的心理、社會和精神層面。 因此，全面的CIPN 評估工具應包括對患者癥狀的評估，以及癥狀對生活質量、心理、精神、社會關系影響的評估。 然而，國內的CIPN 評估工具均來自國外量表的漢化， 且僅限于對周圍神經病變癥狀和癥狀對生活質量的影響， 低估了CIPN 對患者的全面影響。所以，建議國內學者可以在現有量表的基礎上研制出全面的CIPN 評估工具， 或者選擇國外合適的評估工具，并進行漢化及信效度檢驗，進而為臨床一線的護理、治療提供科學的工具。