基于TTM的健康宣教在髕骨骨折患者中的應用

張亞娟

河南省平頂山市第一人民醫(yī)院骨科,河南平頂山 467000

髕骨骨折是骨科常見病，隨著全民健身意識增強，戶外活動增多，骨折的風險也逐漸增加，其中髕骨骨折約占全身骨折的2.2%[1]。目前，切開復位內(nèi)固定術(shù)是臨床治療髕骨骨折的主要手段，但患者術(shù)后通常需進行早期康復訓練，以改善膝關(guān)節(jié)功能，恢復運動能力[2]。然而，患者缺乏康復訓練相關(guān)知識，自我功能鍛煉意識薄弱，致使功能鍛煉依從性不足，造成膝關(guān)節(jié)功能恢復不良，并發(fā)關(guān)節(jié)強直、畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。行為分階段轉(zhuǎn)變模型(TTM)理論認為，從行為變化與對象需求入手，通過行為轉(zhuǎn)變方式和行為轉(zhuǎn)變階段的匹配，進而改變?nèi)藗兊牟涣夹袨椋瑢Υ龠M健康行為具有積極作用[3-4]。鑒于此，本研究以TTM為指導，對髕骨骨折患者展開健康宣教，旨在提升其康復訓練的知信行水平，改善其預后及生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2018年1月至2020年4月收治的髕骨骨折患者102例，根據(jù)入院建檔順序不同分為觀察組與對照組，各51例。觀察組男28例，女23例；年齡20～78歲，平均(52.47±7.36)歲；左側(cè)髕骨骨折22例，右側(cè)髕骨骨折29例；文化程度：初中及以下13例，高中及中專18例，大專及以上20例。對照組男25例，女26例；年齡19～79歲，平均(54.85±8.10)歲；左側(cè)髕骨骨折25例，右側(cè)髕骨骨折26例；文化程度：初中及以下11例，高中及中專19例，大專及以上21例。兩組性別、年齡、骨折部位、文化程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。研究對象對本研究知情同意并簽署同意書。

1.2納入及排除標準 (1)納入標準：有明確的膝關(guān)節(jié)外傷史；局部壓痛、叩擊痛、腫脹，可捫及明顯骨擦感，且膝關(guān)節(jié)活動受限；CT+三維重建檢查診斷為髕骨骨折；為新鮮閉合性髕骨骨折；行切開復位內(nèi)固定術(shù)。(2)排除標準：合并精神疾病；病理性骨折；合并嚴重基礎(chǔ)疾病；認知功能障礙；聽、說、讀、寫能力異常；骨折前存在嚴重膝關(guān)節(jié)疾病。

1.3方法

1.3.1對照組護理方法 患者入院后均行切開復位內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)后48 h繃帶加壓包扎，冰袋冰敷，患肢放于勃朗架上，抬高20°～30°，以促進靜脈血液回流，減輕局部腫脹；常規(guī)術(shù)后止痛、換藥、抗感染治療；圍術(shù)期進行常規(guī)健康宣教：床旁一對一健康宣教，進行飲食、康復運動、用藥指導，并向患者強調(diào)術(shù)后遵醫(yī)囑進行規(guī)律性科學康復訓練的重要性，鼓勵其定時、定量積極完成每日主、被動康復訓練任務。

1.3.2觀察組護理方法 觀察組在對照組護理的基礎(chǔ)上實施基于TTM的健康宣教。(1)成立TTM宣教小組：在科室護士長帶領(lǐng)下組建由1名主任護師、1名主管護師、3名護師組成的專業(yè)化宣教團隊，加強團隊成員對TTM理論概念、應用進展及應用方法的掌握，確保基于TTM健康宣教的科學、順利實施。(2)制訂健康宣教方案：根據(jù)TTM理論5個階段，結(jié)合國內(nèi)外最新宣教方案和以往護理經(jīng)驗，采用“頭腦風暴”，小組討論制訂健康宣教方案，經(jīng)兩輪專家審核和方案微調(diào)整，最終確定基于TTM的健康宣教方案。(3)具體實施如下。①前意向階段：健康宣教，以樹立意識為主；入院后，指導患者加入“康復之家”微信群，關(guān)注康復知識公眾號，以《髕骨骨折術(shù)后康復指南》為大綱，將髕骨解剖結(jié)構(gòu)、髕骨骨折發(fā)生原因、治療方法、高危人群、術(shù)后注意事項、運動指導、飲食指導、生活指導、康復訓練重要性、預后不良因素及危害等內(nèi)容以圖文結(jié)合、視頻或漫畫等形式呈現(xiàn)，發(fā)布于微信群，每天2條，循環(huán)推送，讓患者查看學習，提升患者對疾病的認知水平，初步讓其意識到術(shù)后康復訓練的重要性。②意向階段：術(shù)前1 d，運用“同伴教育法”，告知患者術(shù)后遵醫(yī)囑科學訓練的重要性、所獲益處及康復效果，協(xié)助患者樹立健康意識和康復信心，調(diào)動其主觀能動性，使其積極配合術(shù)后康復訓練，養(yǎng)成良好的行為習慣。③準備階段：術(shù)后第1天，護理團隊跟隨主管醫(yī)師查房，向患者及其家屬詳細講解術(shù)后功能鍛煉的必要性、意義和方法，為患者解除關(guān)于早期主、被動功能鍛煉的疑惑和恐懼，為功能鍛煉做準備；同時做好家屬思想工作，囑咐其監(jiān)督并積極配合患者每日康復訓練。④行動階段：麻醉清醒后，指導患者足趾活動和踝泵運動，活動時間和頻率根據(jù)患者自身情況而定。術(shù)后第1天，指導患者行股四頭肌等長收縮訓練，繃緊股四頭肌10 s，放松1 s，此動作反復20 min為1組，每天2組，以防股四頭肌萎縮、粘連、伸膝無力。術(shù)后第2天至第7天，換藥時協(xié)助患者行被動伸屈膝關(guān)節(jié)訓練，根據(jù)患者情況，從最小活動角度開始，逐步增加至最大活動角度，若患者因屈膝而感到疼痛，停止加大角度，訓練停留在該角度，待疼痛明顯減輕后再逐步加大屈膝活動范圍，每次10～20 min，每天1次。術(shù)后3 d在被動伸屈膝關(guān)節(jié)訓練后采用持續(xù)被動活動機(CPM)進行被動鍛煉，將活動范圍設置為患者能忍受的屈膝最大角度，每次30 min，每天2次，且每日增加屈膝角度5°～10°，循序漸進增加。術(shù)后1周，繼續(xù)每日使用CPM進行訓練，并指導患者行患肢膝關(guān)節(jié)主動伸屈訓練，仰臥位，讓患者緩慢屈膝，并沿床面使足緩慢移向臀部，關(guān)節(jié)屈曲范圍以不提高患者疼痛感為前提，屈膝完成后健側(cè)肢體輔助患肢主動伸直，反復練習至肌肉疲勞，每天3～5組。術(shù)后2～3周，進行院外康復訓練，以微信為溝通工具延伸服務，指導患者扶助步器下地緩慢行走，開始下床時坐于床邊，健肢先著地，患肢被動屈膝，小腿懸吊于床邊再下地，且患肢著地時足放平，均勻用力，身體平衡后再開始行走。術(shù)后4周至術(shù)后3個月，扶床下蹲訓練，膝關(guān)節(jié)屈曲120°左右，訓練需在家屬陪同下進行，注意安全，防止跌倒，根據(jù)恢復情況逐步增加上下樓梯、戶外運動訓練。⑤維持階段：住院時患者在護理人員監(jiān)督下完成康復訓練；出院后護理人員指導患者每日在微信群內(nèi)打卡，以示按時、按量完成康復訓練，對于依從性差者，通過語音或視頻電話聯(lián)系患者充分了解原因，并協(xié)助其解決問題。微信隨訪指導時間至術(shù)后3個月。

1.4觀察指標 (1)干預結(jié)束后，評估兩組膝關(guān)節(jié)功能，采用膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)(HSS)評估，根據(jù)評分結(jié)果分為優(yōu)(85～100分)、良(70～<85分)、中(60～<70分)、差(<60分)。(2)評估兩組干預前后康復訓練知信行水平，在專家指導下設計知信行調(diào)查問卷，共48個條目，包括知識(K)、態(tài)度(A)、行為(P)3個維度，采用5級評分法，評分越高，則受試者知信行水平越高。(3)干預結(jié)束后，評估兩組康復訓練依從性，采用李信欣等[5]設計的骨折功能鍛煉依從性調(diào)查問卷進行評估，問卷包含身體鍛煉依從性、主動尋求建議依從性及鍛煉監(jiān)測依從性3個維度，共22個條目，評分越高，康復訓練依從性越高，根據(jù)評分可分為高(>75分)、中(50～75分)、低(<50分)3個依從性等級。(4)干預前后采用簡明健康狀況量表(SF-36)評估兩組生活質(zhì)量，共100分，評分越高，則生活質(zhì)量越好。

2 結(jié) 果

2.1兩組膝關(guān)節(jié)功能比較 干預后，觀察組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較 [n(%)]

2.2兩組康復訓練知信行水平比較 干預前，兩組K、A、P得分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，觀察組K、A、P得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組康復訓練知信行水平比較分)

2.3兩組康復訓練依從性比較 觀察組康復訓練依從性高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組康復訓練依從性比較[n(%)]

2.4兩組生活質(zhì)量比較 干預前，兩組SF-36評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，觀察組SF-36評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組SF-36評分比較分)

3 討 論

TTM理論的實施過程包含前意向、意向、準備、行動和維持5個階段，缺一不可，詮釋了個體行為轉(zhuǎn)變的過程，而以此為導向采取的干預措施對促進健康行為具有重要作用[6]。

目前，TTM理論在各個領(lǐng)域的應用均取得了一定效果[7-8]。本研究對髕骨骨折患者開展基于TTM的健康宣教，結(jié)果顯示，干預后觀察組康復訓練知信行水平、康復訓練依從性高于對照組。知信行理論將人類行為的改變分為獲取知識、產(chǎn)生信念和形成行為3個連續(xù)的過程，相關(guān)研究報道，提升個體知信行水平有助于促進健康行為，增強遵醫(yī)意識和依從性[9]。本研究以TTM理論為指導，遵循行為改變規(guī)律，在前意向和意向階段強調(diào)健康知識宣教，強化患者健康意識和術(shù)后康復訓練意識，充分調(diào)動其主觀能動性，結(jié)合準備階段，進一步消除患者疑惑和顧慮，為早期康復訓練奠定基礎(chǔ)；行動階段，以術(shù)后康復訓練宣教和指導為主，主要分為院內(nèi)和院外兩部分，院內(nèi)在護理人員監(jiān)督下完成康復訓練，出院后以微信打卡形式監(jiān)督患者康復訓練的落實情況，這對改善患者康復訓練知信行水平，增強康復訓練依從性具有積極作用。膝關(guān)節(jié)功能恢復是髕骨骨折患者治療的終極目標，研究指出，科學規(guī)律的康復訓練是恢復肢體功能的基礎(chǔ)[10]。本研究結(jié)果顯示，干預后觀察組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)于對照組，分析原因可能為本研究通過健康宣教提升了患者對髕骨骨折的認知，并以TTM理論為基礎(chǔ)，協(xié)助患者樹立健康意識，通過康復訓練宣教和指導，讓患者進一步形成健康的行為習慣，按時、按量完成不同階段的康復訓練任務，這對避免組織粘連、關(guān)節(jié)僵硬，擴大關(guān)節(jié)活動范圍，增加關(guān)節(jié)靈活度，促進傷口愈合，恢復膝關(guān)節(jié)功能至關(guān)重要。本研究對患者生活質(zhì)量進行評估發(fā)現(xiàn)，干預后觀察組SF-36評分高于對照組(P<0.05)，表明基于TTM的健康宣教在改善患者生活質(zhì)量方面具有重要作用。

綜上所述，基于TTM的健康宣教有助于提升髕骨骨折患者康復訓練知信行水平，增強術(shù)后康復訓練依從性，從而有效恢復膝關(guān)節(jié)功能，改善生活質(zhì)量。