血清vWF、slCAM-1、KIM-1水平對(duì)肝硬化患者發(fā)生急性腎損傷的診斷價(jià)值

陳國雁,尚精娟,李敏虹,常 玲,張慧君

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 200137

肝硬化是多種原因?qū)е碌慕K末期肝病，近年來其發(fā)病率和病死率不斷增加，全球每年因肝硬化死亡的患者達(dá)100萬，在引起死亡的常見的疾病中占第14位[1]。急性腎損傷是終末期肝病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，常提示患者預(yù)后不良，合并急性腎損傷的患者30 d內(nèi)病死率是無并發(fā)癥患者的10倍左右[1]。肝硬化患者急性腎損傷表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過率的急劇下降，血清肌酐和尿素氮水平迅速升高，最終導(dǎo)致水鈉潴留的發(fā)生。急性腎損傷早期一般是功能性的，若能早發(fā)現(xiàn)、早治療，可以逆轉(zhuǎn)，若發(fā)生肝腎綜合征則可導(dǎo)致腎衰竭，甚至危及患者生命[2]?，F(xiàn)有的腎小球?yàn)V過率、血清肌酐和尿素氮等常規(guī)指標(biāo)對(duì)早期急性腎損傷的診斷價(jià)值有限。因此，尋找特異度和靈敏度高的急性腎損傷評(píng)估指標(biāo)，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要的價(jià)值。急性腎損傷主要病理表現(xiàn)為腎間質(zhì)炎性反應(yīng)和血管損傷。血管性血友病因子(vWF)是一種多聚體糖蛋白，由巨核細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞合成，與腎損傷的發(fā)生有關(guān)[3]。在急性腎損傷引起的炎性反應(yīng)中，可溶性細(xì)胞間黏附分子1(sICAM-1)介導(dǎo)細(xì)胞與細(xì)胞、細(xì)胞基質(zhì)之間的黏附作用，出現(xiàn)表達(dá)水平明顯升高[4]。腎損傷分子1(KIM-1)是腎損傷的重要標(biāo)志物，常用于各種腎損傷的早期識(shí)別[5]。本研究分析了血清vWF、sICAM-1、KIM-1水平對(duì)肝硬化患者發(fā)生急性腎損傷的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年1月至2020年12月在本院診治的肝硬化患者178例為肝硬化組，其中男112例，女66例；年齡35～79歲，平均(58.28±12.62)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(23.74±1.26)kg/m2。根據(jù)是否發(fā)生急性腎損傷分為急性腎損傷組(95例)和腎功能正常組(83例)。選擇同期本院健康體檢者65例為對(duì)照組，其中男38例，女27例；年齡37～79歲，平均(58.87±11.83)歲；BMI為(23.18±1.03)kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：肝硬化患者均符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；無手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因引起的腎損傷；合并惡性腫瘤和血液系統(tǒng)疾?。缓喜⑵渌K器功能衰竭；合并智力障礙和精神疾病。兩組年齡、性別和BMI等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2方法

1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn)和分組 急性腎損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)：尿量<0.5 mL/(kg·h)，并且持續(xù)超過6 h；血清肌酐水平超過基線水平1.5倍，持續(xù)超過7 d；在48 h內(nèi)出現(xiàn)血清肌酐水平超過26.5 μmol/L,符合上述任意一條者即可診斷。急性腎損傷的分期標(biāo)準(zhǔn)：1期為7 d內(nèi)血清肌酐水平超過基線水平的1.5～<2.0倍，尿量<0.5 mL/(kg·h)持續(xù)6～12 h；2期為血清肌酐水平超過基線水平的2～<3倍，持續(xù)12 h以上尿量<0.5 mL/(kg·h)；3期為血清肌酐水平超過基線水平的3倍及以上，或者血清肌酐≥353.6 μmol/L，或者采用腎臟替代治療，或者超過24 h尿量<0.3 mL/(kg·h)，或者超過12 h無尿。根據(jù)急性腎損傷分期標(biāo)準(zhǔn)，將合并急性腎損傷的肝硬化患者分為1期30例，2期37例和3期28例。根據(jù)Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)肝硬化患者進(jìn)行分級(jí)，評(píng)分內(nèi)容包括一般狀況、血清膽紅素、清蛋白、凝血酶原時(shí)間和腹水，每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分為1～3分，將各項(xiàng)得分相加為總分，總分5～15分，其中5～6分為A級(jí)(28例)；7～9分為B級(jí)(65例)；≥10分為C級(jí)(85例)，分?jǐn)?shù)越高肝損傷越嚴(yán)重，肝臟儲(chǔ)備功能越差。

1.2.2血清標(biāo)本采集和指標(biāo)檢測(cè) 抽取研究對(duì)象肘靜脈血約5 mL，在室溫下靜置約20 min，然后以3 000 r/min離心10 min，離心半徑為15 cm，取上清液約3 mL，放置在-80 ℃的冰箱中保存待測(cè)。采用雙抗體夾心固相酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清vWF水平，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清sICAM-1和KIM-1水平，所有試劑盒為R&D公司產(chǎn)品，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.3觀察指標(biāo) 比較肝硬化組與對(duì)照組血清vWF、sICAM-1和KIM-1水平；分析血清vWF、sICAM-1和KIM-1水平與肝硬化患者Child-Pugh分級(jí)、急性腎損傷的關(guān)系；分析血清vWF、sICAM-1和KIM-1對(duì)肝硬化患者發(fā)生急性腎損傷的診斷價(jià)值。

2 結(jié) 果

2.1肝硬化組和對(duì)照組血清vWF、sICAM-1和KIM-1水平比較 肝硬化組血清vWF、sICAM-1和KIM-1水平明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 肝硬化組和對(duì)照組血清vWF、sICAM-1和KIM-1水平比較

2.2肝硬化患者血清vWF、sICAM-1和KIM-1水平與Child-Pugh分級(jí)的關(guān)系 Child-Pugh分級(jí)C級(jí)患者血清vWF、sICAM-1和KIM-1水平明顯高于B級(jí)和A級(jí)患者，而B級(jí)患者血清vWF、sICAM-1和KIM-1水平明顯高于A級(jí)患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同Child-Pugh分級(jí)的肝硬化患者血清vWF、sICAM-1和KIM-1水平比較

2.3肝硬化患者血清vWF、sICAM-1和KIM-1水平與急性腎損傷的關(guān)系 急性腎損傷組血清vWF、sICAM-1和KIM-1水平明顯高于腎功能正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 急性腎損傷組與腎功能正常組血清vWF、sICAM-1和KIM-1水平比較

2.4肝硬化合并急性腎損傷患者血清vWF、sICAM-1和KIM-1水平與急性腎損傷分期的關(guān)系 急性腎損傷3期患者血清vWF、sICAM-1和KIM-1水平明顯高于2期和1期患者，2期患者血清vWF、sICAM-1和KIM-1水平明顯高于1期患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 不同急性腎損傷分期患者血清vWF、sICAM-1和KIM-1水平比較

2.5血清vWF、sICAM-1和KIM-1對(duì)肝硬化患者發(fā)生急性腎損傷的診斷效能 血清vWF、sICAM-1和KIM-1聯(lián)合檢測(cè)診斷肝硬化患者發(fā)生急性腎損傷的靈敏度為92.6%，特異度為83.1%，曲線下面積(AUC)為0.949，明顯高于各指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)，見表5、圖1。

表5 血清vWF、sICAM-1和KIM-1單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)肝硬化患者發(fā)生急性腎損傷的診斷效能

圖1 血清vWF、sICAM-1和KIM-1單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)診斷肝硬化患者發(fā)生急性腎損傷的ROC曲線

3 討 論

肝硬化患者隨著病情的進(jìn)展，常出現(xiàn)水鈉潴留，血清肌酐和尿素氮水平明顯升高，最終發(fā)生急性腎損傷。傳統(tǒng)的腎損傷評(píng)價(jià)指標(biāo)為血清肌酐和尿素氮，但其易受到非腎臟因素的影響，靈敏度不高，容易導(dǎo)致醫(yī)生對(duì)患者病情的評(píng)估不準(zhǔn)確[6]。肝硬化發(fā)生急性腎損傷的患者病死率很高，預(yù)后較差，若能早期診斷和治療，腎損傷可能逆轉(zhuǎn)，從而改善患者的預(yù)后和生存質(zhì)量，因此，尋找能夠早期診斷急性腎損傷的標(biāo)志物具有重要意義。

肝硬化患者肝內(nèi)血管張力增高，引起血管內(nèi)皮功能紊亂，而vWF是反映血管內(nèi)皮功能紊亂的重要指標(biāo)，當(dāng)血管破裂時(shí)vWF與血小板膜受體和內(nèi)皮下膠原結(jié)合，導(dǎo)致血栓形成[7-8]。本研究表明，肝硬化組血清vWF水平明顯高于對(duì)照組，并且血清vWF水平隨著Child-Pugh分級(jí)的升高而升高，說明血清vWF可作為反映肝臟儲(chǔ)備功能的指標(biāo)。研究表明，vWF水平升高提示肝硬化患者肝內(nèi)血管內(nèi)皮功能紊亂加劇，肝內(nèi)微循環(huán)障礙、巨噬細(xì)胞激活，導(dǎo)致肝纖維化、肝靜脈順應(yīng)性降低[9]。本研究還發(fā)現(xiàn)，急性腎損傷組血清vWF水平明顯高于腎功能正常組，且隨著急性腎損傷分期的增加血清vWF水平逐漸升高，提示血清vWF與肝硬化患者急性腎損傷嚴(yán)重程度有關(guān)，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果類似[10]。同時(shí)，當(dāng)血清vWF取截?cái)嘀禐?6.15 ng/mL時(shí)，診斷肝硬化患者發(fā)生急性腎損傷的靈敏度為71.6%，特異度為84.3%，AUC為0.828，具有較高的診斷價(jià)值。已知vWF可以作為血管內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，而急性腎損傷患者血液往往呈現(xiàn)高凝狀態(tài)和內(nèi)皮功能損傷[11]。

sICAM-1是細(xì)胞間黏附分子從血管內(nèi)皮細(xì)胞表面脫落形成的可溶性形式，是反映血管損傷和內(nèi)皮細(xì)胞炎癥的重要因子，肝硬化患者由于白細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞的黏附性增加，導(dǎo)致微血管阻塞，形成微循環(huán)障礙[12]。同時(shí)，激活的白細(xì)胞能夠?qū)е聶C(jī)體氧自由基和血管活性物質(zhì)釋放增加，形成惡性循環(huán)，加重血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致靶向器官(如腎臟)的損傷[13]。本研究表明，肝硬化組血清sICAM-1水平明顯高于對(duì)照組，并且血清sICAM-1水平隨著Child-Pugh分級(jí)的升高而升高，說明血清sICAM-1水平可作為反映肝臟儲(chǔ)備功能的指標(biāo)，與文獻(xiàn)[14]報(bào)道一致。本研究顯示，肝硬化患者中急性腎損傷組血清sICAM-1水平明顯高于腎功能正常組，且隨著急性腎損傷分期的增加血清sICAM-1水平逐漸升高，提示血清sICAM-1與肝硬化患者的急性腎損傷嚴(yán)重程度有關(guān)。并且當(dāng)血清sICAM-1取截?cái)嘀禐?65.21 μg/L時(shí)，其診斷肝硬化患者發(fā)生急性腎損傷的靈敏度為63.2%，特異度為78.3%，AUC為0.766，說明血清sICAM-1可作為診斷急性腎損傷的指標(biāo)之一。研究顯示，sICAM-1參與了腎纖維化過程，其與受體結(jié)合后激活白細(xì)胞，后者分泌大量的促纖維因子，激活成纖維細(xì)胞，導(dǎo)致組織內(nèi)膠原合成增加和細(xì)胞外基質(zhì)聚集，最終導(dǎo)致腎損傷[15]。也有研究表明，sICAM-1是反映腎功能損傷嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)[16]。

KIM-1是一種1型跨膜蛋白，主要表達(dá)于近曲小管上皮細(xì)胞，與腎小管間質(zhì)損傷和炎癥具有密切的關(guān)系，其在腎損傷時(shí)釋放到體液中，在正常的腎組織中幾乎不表達(dá)[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，血清KIM-1水平在肝硬化組明顯高于對(duì)照組，并且隨著Child-Pugh分級(jí)的升高而升高，說明血清KIM-1水平與肝硬化患者肝臟儲(chǔ)備功能有關(guān)，與文獻(xiàn)[18]報(bào)道的結(jié)果一致。本研究顯示，急性腎損傷組血清KIM-1水平明顯高于腎功能正常組，且隨著急性腎損傷分期的增加血清KIM-1水平逐漸升高，提示血清KIM-1與肝硬化患者的急性腎損傷嚴(yán)重程度有關(guān)。當(dāng)血清KIM-1取截?cái)嘀禐?.17 ng/L時(shí)，診斷肝硬化患者發(fā)生急性腎損傷的靈敏度為60.0%，特異度為95.2%，AUC為0.801，說明血清KIM-1是判斷肝硬化患者發(fā)生急性腎損傷的有效指標(biāo)。腎毒性物質(zhì)作用于腎臟和腎缺血性損傷時(shí)，血清或者尿液中KIM-1水平明顯升高，在腎損傷后24 h內(nèi)檢測(cè)尿液中的KIM-1水平是正常腎功能者的10倍左右，而常規(guī)的血清肌酐和尿素氮檢測(cè)在短時(shí)間內(nèi)無明顯變化[18]。本研究中，聯(lián)合檢測(cè)血清vWF、sICAM-1和KIM-1水平診斷肝硬化患者發(fā)生急性腎損傷的AUC為0.949,比單獨(dú)檢測(cè)的價(jià)值更高。

綜上所述，血清vWF、sICAM-1和KIM-1水平與肝硬化患者的肝臟儲(chǔ)備功能和急性腎損傷嚴(yán)重程度具有一定的聯(lián)系，聯(lián)合檢測(cè)診斷肝硬化患者發(fā)生急性腎損傷的價(jià)值較高。