培元抗癌湯聯合甲磺酸阿帕替尼片治療晚期原發性肝癌脾虛血瘀型的療效及對外周血免疫細胞和腫瘤標志物的影響

高琰妍 沈家歡 金曉新 孟小茹 何世林

(中國人民武裝警察部隊特色醫學中心腫瘤科，天津 300162)

原發性肝癌(primary liver cancer，PLC)是我國居民高發的一種惡性腫瘤，多數患者確診時已進入病情晚期，失去手術根治性切除的機會。對于此類患者，既往多采取肝動脈化療栓塞等介入治療方法，對延長生存時間有一定幫助，但療效并不理想[1]。隨著對PLC研究的不斷進展，運用抗腫瘤血管生成的靶向藥物成為晚期PLC治療的重要策略。甲磺酸阿帕替尼片為一種抗血管生成靶向藥物，可通過影響血管內皮生長因子受體-2(VEGFR-2)與相應受體結合而阻止腫瘤血管生成，繼而發揮抗腫瘤作用[2]。最新研究發現，中藥辨證治療PLC可減輕靶向藥的毒副反應，同時有助于增強抗腫瘤效果[3]。2019年5月至2021年5月，我們應用培元抗癌湯聯合甲磺酸阿帕替尼片治療晚期PLC 脾虛血瘀型47例，并與單純應用甲磺酸阿帕替尼片治療47例對照，觀察臨床療效及對患者外周血免疫細胞和腫瘤標志物的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 西醫診斷參照《原發性肝癌診療規范(2019年版)》[4]中PLC的診斷標準，①有肝硬化、乙型和(或)丙型肝炎病毒感染的證據；②影像學診斷顯示具有肝癌“快進快出”的表現；③血清甲胎蛋白(AFP)>400 U/L，排除妊娠、活動性肝病等其他原因所致AFP異常增高。中醫診斷參照《實用中醫內科學》[5]中PLC脾虛血瘀型診斷標準，癥狀：脘腹脹滿，脅痛，腹水，面色萎黃，納少，便溏，乏力；舌脈：舌紫黯，有瘀斑，苔厚膩，脈細數。

1.1.2 納入標準 符合以上診斷標準及辨證標準；TNM分期為Ⅳ期[4]；入組前2個月未接受放療、化療，或經上述治療后疾病進展者；預計生存時間>3個月者；本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過(批號：2019217)，患者自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 合并其他癌癥者；合并活動性腦轉移者；心、腎、肺功能嚴重異常者；對受試藥物有使用禁忌者；年齡<18歲；精神障礙者。

1.1.4 剔除標準 未遵醫囑治療者；不接受相應分組者；治療過程中參與其他臨床試驗者。

1.1.5 脫落標準 因出現嚴重毒副反應或其他醫療不良事件而不宜繼續治療；中途退出研究者。

1.2 一般資料 全部94例均為中國人民武裝警察部隊特色醫學中心腫瘤科晚期PLC住院患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組47例，男29例，女18例；年齡48～76歲，平均(62.17±6.03)歲；病程6個月～2年，平均(1.28±0.31)年；腫瘤直徑2.4～5.9 cm，平均(4.75±0.68) cm；體質量指數(BMI)19.3～25.1，平均22.56±2.42。對照組47例，男31例，女16例；年齡47～78歲，平均(61.51±6.28)歲；病程8個月～2年，平均(1.34±0.35)年；腫瘤直徑2.3～5.8 cm，平均(4.71±0.63) cm；BMI 19.6～25.4，平均22.79±2.56。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予甲磺酸阿帕替尼片(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20140103)0.5 g，每日1次口服，可結合患者耐受情況調整用量。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上加用培元抗癌湯。藥物組成：炙黃芪30 g，炒白術15 g，女貞子15 g，玄參15 g，杜仲15 g，炒麥芽15 g，補骨脂15 g，姜半夏15 g，陳皮10 g，砂仁10 g，莪術10 g，土鱉蟲10 g，王不留行12 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次服。

1.3.3 療程 2組均4周為1個療程，治療2個療程。

1.4 觀察指標及方法 ①比較2組療效。②觀察2組毒副反應[6]發生情況，包括高血壓、蛋白尿、手足綜合征、骨髓抑制，并計算總發生率。③比較2組治療前后外周血免疫細胞水平。治療前后采集2組患者清晨空腹肘靜脈血5 mL，3500 r/min 離心10 min，取上清液，于-80 ℃環境下保存備用。采用流式細胞儀(FACSCalibur型，美國BD公司)檢測血清CD3+、CD4+、CD8+、自然殺傷(NK)細胞水平，并計算CD4+/CD8+。④比較2組治療前后腫瘤標志物水平。治療前后采用全自動生化分析儀(7180型，日本HITACHI公司)，采用放射免疫法檢測血清甲胎蛋白(AFP)水平，試劑盒由北京熱景生物技術股份有限公司提供；電化學發光法檢測癌胚抗原(CEA)、糖類抗原19-9(CA19-9)水平，試劑盒由上海超研生物科技有限公司提供。

1.5 療效標準 根據修改版實體瘤療效評價標準(mRECIST)[7]評價療效。完全緩解(CR)：未見病灶動脈期增強顯影，AFP轉為正常，且維持4周以上；部分緩解(PR)：病灶動脈期顯影直徑縮小1/2或以上，AFP有所下調，并維持4周以上；穩定(SD)：病灶動脈期顯影直徑縮小1/2以下，或增大1/4以下；進展(PD)：病灶動脈期顯影直徑增大1/4或以上，或出現新病灶?？陀^緩解率=(CR例數+PR例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組療效比較 治療組客觀緩解率68.09%(44/47)，對照組46.81%(22/47)，2組客觀緩解率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

2.2 2組毒副反應發生率比較 2組高血壓、蛋白尿、手足綜合征、乏力、骨髓抑制發生率比較差異均有統計學意義(P<0.05)，治療組毒副反應發生率低于對照組。見表2。

表2 2組毒副反應發生率比較 例(%)

2.3 2組治療前后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK細胞水平比較 2組治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK細胞水平均較本組治療前升高(P<0.05)，CD8+較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK細胞水平均高于對照組(P<0.05)，CD8+水平低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK細胞水平比較

2.4 2組治療前后血清AFP、CEA、CA19-9水平比較 2組治療后血清AFP、CEA、CA19-9水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后血清AFP、CEA、CA19-9水平比較

3 討論

新生血管形成是包括PLC在內的諸多惡性腫瘤發生、進展的基礎。新生血管可為腫瘤生長、增殖提供營養，而腫瘤細胞也需要依靠血管播散方式向人體其他部位轉移[8]。血管內皮生長因子(VEGF)及其受體VEGFR尤其是VEGFR-2的持續表達是新生血管形成的關鍵介導者，故抑制VEGFR-2的表達是控制腫瘤生長、轉移的重要方式[9]。作為我國研發的一種抗血管生成藥物，甲磺酸阿帕替尼能與VEGFR-2的腺嘌呤核苷三磷酸(ATP)結合位點結合，使VEGFR-2功能失活，進而起到阻遏下游信號通路、抑制血管形成等作用。經研究證實，甲磺酸阿帕替尼在晚期PLC患者中表現出較好的抗腫瘤活性，可使患者生存獲益[10]。但長時間大劑量給藥易出現高血壓、蛋白尿、手足綜合征等毒副反應，且給藥劑量與毒副反應程度呈正相關。有研究證實，在晚期PLC患者進行靶向藥治療期間輔助應用中醫藥，對減輕靶向藥副作用、延長患者生存時間具有積極作用[11]。

PLC屬中醫學肝積、積聚范疇，《靈樞·百病始生》載“虛邪之中人也……留著于脈，稽留而不去，息而成積”，《景岳全書》論述“脾腎不足……多有積聚之病”，指出正氣虧虛、脾腎不足是積聚發生的重要原因。現代中醫學認為，PLC發生與外感邪毒、情志失暢、飲食不節等因素有關，上述因素可導致臟腑經絡氣血不通，脾虛失運，造成血瘀、痰毒蘊結肝臟而生腫瘤。因此，PLC以脾臟虛弱為本，以氣血瘀滯、痰毒互結為標。治宜益氣健脾，化瘀解毒。培元抗癌湯方中炙黃芪補脾益氣培元，炒白術燥濕健脾，陳皮理氣健脾，女貞子、杜仲滋肝補腎，玄參清熱解毒，王不留行活血通經，炒麥芽健脾開胃，行氣消食，補骨脂溫脾止瀉，姜半夏消痞散結，砂仁辛溫理氣，莪術、土鱉蟲破血逐瘀，通經止痛。諸藥合用，共奏健脾益氣、化瘀解毒之功。本研究將培元抗癌湯和甲磺酸阿帕替尼片聯合用于晚期PLC治療，結果顯示，治療組客觀緩解率高于對照組(P<0.05)，且治療組毒副反應發生率低于對照組(P<0.05)，表明培元抗癌湯聯合甲磺酸阿帕替尼片治療晚期PLC脾虛血瘀型，可提高客觀療效，減少毒副反應發生。分析其原因，可能與培元抗癌湯的藥理作用有關，黃芪含有的黃芪皂苷、多糖可通過促進白細胞介素2(IL-2)、干擾素等生成而發揮抗腫瘤作用，同時可提高骨髓造血功能[12]；白術可改善癌細胞表型，抑制癌細胞侵襲、轉移[13]；陳皮含有的黃酮化合物可降低腫瘤血管生成因子水平，影響新生血管生成[14]；玄參可通過下調機體內多種炎癥趨化因子表達水平而發揮抗疲勞作用[15]；補骨脂可抑制DNA拓撲異構酶、細胞毒性，并可通過多種途徑發揮抗腫瘤作用[16]；莪術含有的莪術醇、姜黃素可通過抑制癌基因及相關蛋白表達而對腫瘤起到抑制作用[17]。

NK細胞為人體重要的免疫細胞，與抗腫瘤、免疫調節密切相關。CD3+為成熟T淋巴細胞的標志，由CD4+和CD8+兩大T淋巴細胞亞群構成。CD4+為一種輔助性T淋巴細胞，可起到免疫調節作用。CD8+為一種細胞毒效應細胞，對靶細胞存在殺傷作用。CD4+/CD8+可反映人體細胞免疫功能的穩定性，其穩定對于保持正常免疫應答極為關鍵。研究表明，上調NK細胞、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平可增強人體免疫力，提高腫瘤細胞清除能力[18]。本研究結果顯示，治療后治療組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK細胞水平均高于對照組(P<0.05)，CD8+水平低于對照組(P<0.05)，提示培元抗癌湯聯合甲磺酸阿帕替尼片治療可有效對抗靶向藥對人體免疫功能的抑制效應，改善免疫功能，繼而有助于提高抗腫瘤效果。

此外，AFP、CEA、CA19-9均為PLC重要的腫瘤標志物，其水平越高，PLC患者腫瘤復發轉移風險越高[19]，故監測血清AFP、CEA、CA19-9水平有助于預測PLC患者預后。本研究結果顯示，2組治療后血清AFP、CEA、CA19-9水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)，提示培元抗癌湯聯合甲磺酸阿帕替尼片治療晚期PLC，可能通過有效下調血清AFP、CEA、CA19-9水平而使PLC患者獲得良好預后。

綜上所述，培元抗癌湯聯合甲磺酸阿帕替尼片治療晚期PLC脾虛血瘀型，可有效提高客觀緩解率，改善細胞免疫功能，下調血清AFP、CEA、CA19-9腫瘤標志物水平，并能減少高血壓、蛋白尿、骨髓抑制等毒副反應的發生。目前，有關培元抗癌湯的具體抗腫瘤機制尚未清晰闡明，有待今后利用基因組學、蛋白組學等多種技術對培元抗癌湯的抗腫瘤機制進行深入研究，以充分揭示培元抗癌湯的應用優勢。