三聯療法治療良性陣發性位置性眩暈耳石復位治療成功后殘余癥狀痰濁中阻型臨床研究

李金飛 丁 雷 王嘉璽 張 麗 王冬梅

(北京中醫藥大學東方醫院耳鼻咽喉科，北京 100078)

良性陣發性位置性眩暈(benign positional paroxysmal vertigo，BPPV)，俗稱“耳石癥”，是一種相對于重力方向的頭位變化所誘發的、以反復發作的短暫性眩暈和特征性眼球震顫為表現的外周性前庭疾病[1]。BPPV常由患者的頭位變化而觸發，以突然出現的短暫眩暈(通常持續不超過1 min)為主要癥狀，次要癥狀還包括惡心、嘔吐等自主神經癥狀，頭暈、頭重腳輕、漂浮感、平衡不穩感及振動幻視等。目前治療BPPV最主要的方法是耳石復位，其操作便捷，效果良好，但仍有一部分患者在復位成功后遺留頭暈、頭昏沉不適、走路不穩、頸部僵硬等癥狀，甚至出現焦慮、抑郁等情緒障礙，此類癥狀稱為殘余癥狀[2]。BPPV耳石復位治療成功后殘余癥狀屬中醫學耳眩暈范疇，文獻報道，BPPV耳石復位治療成功后殘余癥狀以痰濁中阻型為主[3]。現代醫學對于本病尚缺乏特效治療，最常用的藥物是甲磺酸倍他司汀片。中醫藥治療本病具有獨特優勢。2018年6月至2019年12月，我們應用針刺、耳穴貼壓、穴位貼敷三聯療法治療BPPV耳石復位治療成功后殘余癥狀痰濁中阻型80例，并與甲磺酸倍他司汀片治療80例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 西醫診斷參照《良性陣發性位置性眩暈診斷和治療指南(2017)》[1]中BPPV的診斷標準：相對于重力方向改變頭位后出現反復發作、短暫眩暈或頭暈(通常持續不超過1 min)；位置試驗中出現眩暈及特征性位置性眼震。中醫診斷參照《中醫耳鼻咽喉科學》[4]中耳眩暈痰濁中阻證標準：眩暈劇烈，頭重如裹，胸悶不舒，惡心嘔吐較甚，痰涎較多，或見耳內脹滿，耳鳴耳聾；舌淡胖，苔白膩，脈濡滑。

1.1.2 納入標準 符合以上診斷標準及辨證標準；病程1～14 d；行耳石復位治療后眼震或位置性眩暈消失，仍遺留頭昏沉不適、走路不穩、頸部僵硬等癥狀；年齡18～65歲；性別不限；具有良好的理解和表達能力；本研究經醫院醫學倫理委員會同意并符合赫爾辛基宣言基本原則，患者自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 梅尼埃病、前庭性偏頭痛、后循環缺血、心理精神源性眩暈等；合并嚴重的器質性或精神類疾病患者；妊娠期、哺乳期婦女；過敏體質或已知對本研究所用藥物過敏者。

1.1.4 脫落及剔除標準 雖符合納入標準但不能按照本研究方案積極治療，無法保證依從性者；治療期間患者自行決定退出者；出現嚴重的不良反應或重大疾病而不能繼續參加治療者。

1.2 一般資料 全部160例均為北京中醫藥大學東方醫院耳鼻喉科門診BPPV經耳石復位治療成功后仍具有殘余癥狀的痰濁中阻型患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組80例，男26例，女54例；年齡20～65歲，平均(52.89±9.98)歲；病程2～10 d，平均(4.27±3.07) d；受累半規管：后54例，外26例。對照組80例，男24例，女56例；年齡19～64歲，平均(53.46±10.17)歲；病程1～8 d，平均(4.53±2.65) d；受累半規管：后55例，外24例，前1例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予甲磺酸倍他司汀片[衛材(中國)藥業有限公司，國藥準字H20040130]12 mg，每日3次口服，療程2周。

1.3.2 治療組 予三聯療法治療。①針刺治療。主穴：百會、聽宮(雙側)、風池(雙側)、頭維(雙側)。配穴：足三里(雙側)、豐隆(雙側)、陰陵泉(雙側)、中脘、氣海、天樞(雙側)。操作：患者取仰臥微張口位，常規消毒進針部位，取聽宮，用華佗牌一次性無菌針灸針(中國蘇州醫療用品有限公司，規格0.30 mm×40 mm)直刺20～25 mm；風池采用針尖向內下朝人中或鼻尖方向，從后外斜向前內與矢狀成45°，進針10～25 mm；其余穴均取常規刺法，以得氣為度，留針20 min。針刺治療每日1次，5次為1個療程，療程間休息2 d，共治療2個療程。②耳穴貼壓。主穴：心、肝、脾、腎、神門、皮質下、腎上腺。操作：常規消毒耳廓皮膚，選用0.6 cm×0.6 cm防過敏橡皮膏，置王不留行1粒貼壓耳穴，每次貼壓一側耳廓，保留3 d，下次更換另一側耳廓，保留3 d，每周2次為1個療程，共治療2個療程。③穴位貼敷。藥物組成：半夏、白術、天麻、茯苓、澤瀉、蒼術。以上藥物各取等量研粉，以黃酒調成糊狀，貼敷于雙側翳風穴。每日1次，每次貼敷4～6 h，5次為1個療程，療程間休息2 d，共治療2個療程。

1.4 觀察指標及方法 ①療程結束后隨訪1個月，觀察2組殘余癥狀持續時間。②治療前后應用眩暈殘障量表(DHI)[5]，參照相關中文翻譯版[6]，評估患者眩暈嚴重程度。該量表分為軀體(physical，P)、情緒性(emotional，E)、功能(functional，F)3個子維度，共25道題，總分100分，根據評分由輕到重分為輕、中、重度障礙3個等級，評分越高眩暈程度越重[7]。③治療前后應用前庭癥狀指數量表(VSI)[8]評估患者頭暈、頭痛等6種癥狀，每項評分從0～10共11個等級，評分越高說明患者主觀癥狀越重。④治療前后應用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)[9]評估患者的焦慮狀況，該量表包括14個項目，總分56分，評分越低說明焦慮癥狀越輕。⑤治療前后對痰濁中阻型證候進行分級量化評分[10]，主要證候包括頭重如裹、胸悶不舒、惡心嘔吐、耳內脹滿，按無、輕、中、重度分別記 0、2、4、6分，評分越高表示癥狀越重。⑥治療前(耳石復位治療后即刻)及療程結束后檢測患者眼性前庭誘發肌源性電位(oVEMP)，采用客觀聽覺測試平臺(Eclipse型，丹麥Interacoustics公司)，檢測方法參照文獻[11]。記錄患者強聲刺激下的N1波潛伏期、P1波潛伏期、N1～P1波振幅。潛伏期為測試開始至N1、P1波頂點之間的持續時間，振幅為N1波頂點至P1波頂點之間的垂直距離。觀察指標：oVEMP引出率，N1波、P1波潛伏期，雙側不對稱比異常率。雙側不對稱比=(健側振幅-患側振幅)/(健側振幅+患側振幅)×100%，雙側不對稱比>29%則視為異常[12]。

2 結果

2.1 2組殘余癥狀持續時間比較 治療組80例，殘余癥狀持續時間(16.6±5.1) d；對照組80例，殘余癥狀持續時間(24.4±5.6) d。治療組殘余癥狀持續時間短于對照組(P<0.05)。

2.2 2組治療前后DHI評分比較 2組治療后軀體、情緒性、功能評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。見表1。

2.3 2組治療前后VSI評分比較 2組治療后頭暈、頭痛、眩暈、惡心、平衡、視覺敏感評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。見表2。

表1 2組治療前后DHI評分比較 分，

表2 2組治療前后VSI評分比較 分，

2.4 2組治療前后HAMA評分比較 2組治療后HAMA各項評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后HAMA評分比較 分，

2.5 2組治療前后中醫證候評分比較 2組治療后中醫證候頭重如裹、胸悶不舒、惡心嘔吐、耳內脹滿評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。見表4。

2.6 2組治療前后oVEMP引出率、N1潛伏期、P1潛伏期及雙側不對稱比異常率比較 2組治療后oVEMP引出率均較本組治療前升高(P<0.05)，雙側不對稱比異常率較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后oVEMP引出率高于對照組(P<0.05)，雙側不對稱比異常率低于對照組(P<0.05)。2組治療前后N1波潛伏期、P1波潛伏期比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表4 2組治療前后中醫證候評分比較 分，

表5 2組治療前后oVEMP引出率、N1波潛伏期、P1波潛伏期及不對稱比異常率比較

3 討論

目前，BPPV耳石復位治療成功后殘余癥狀的發生機制尚不清楚，有以下幾種解釋：①半規管內仍殘留未復位的耳石顆粒，因數量較少，不足以引起嵴帽偏移，不能觸發特征性眼震，但可引起頭暈；②橢圓囊內大量的耳石脫落致橢圓囊功能紊亂，從而導致患者頭暈、行走不穩[13]；③耳石脫落進入半規管，導致前庭功能受損，破壞平衡系統功能，且平衡系統功能恢復需要一個過程[14]；④BPPV患者常伴焦慮、抑郁等情緒障礙，這些不良情緒可加重BPPV復位后的不穩感；⑤BPPV患者頭部運動會使頭暈加重，故長期限制頭位運動，頸部活動減少，引起頸肌痙攣，患者自覺頸部僵硬不適[15]。BPPV耳石復位治療成功后殘余癥狀目前尚缺乏特別有效的治療，最常用的藥物是甲磺酸倍他司汀片。另外，Brandt-Daroff習服訓練[16]、前庭康復訓練[17]也顯示出一定的輔助治療效果。

BPPV耳石復位治療成功后殘余癥狀屬中醫學耳眩暈范疇。中醫學對眩暈的認識歷史悠久，早在《內經》時期就有關于眩暈與耳鳴、惡心嘔吐、目系急并見的記載，如《素問·至真要大論》曰“厥陰之勝，耳鳴頭眩，憒憒欲吐，胃鬲如寒”。張仲景《傷寒論》載“心下有支飲，其人苦冒眩”，認為痰飲是眩暈的重要病機。而脾為生痰之源，痰飲的產生常與脾失健運有關，現代人飲食結構以肥甘厚膩為主，更易損傷脾胃，導致痰濕內生，因此痰致眩暈更為常見。馮霞[18]總結200例BPPV患者辨證分型特點，認為痰濁中阻證最為常見，占38%。羅峰等[19]用半夏白術天麻湯加減治療痰濕中阻證眩暈，總有效率96.72%，還能改善痰濕中阻證相關證候。

針刺治療BPPV耳石復位治療成功后殘余癥狀療效確切[20-22]，選穴應注重局部與整體相結合，經絡理論與臟腑理論相結合，以局部取穴為主，遠道取穴為輔。本研究選取百會、風池、頭維、聽宮為治療主穴，此4穴均位于頭面部及耳周，風池為手足少陽與陽維脈的交會穴，是治療眩暈要穴，針刺風池可調暢腦部脈絡血運及氣機，調節全身陰陽氣血平衡，使清陽之氣上升入清竅，注于腦，髓海得養，則眩暈漸消[21]。百會為督脈之巔、諸陽之會，宣通氣血，升清止眩，而且針刺百會有安神鎮靜作用，可有效改善眩暈患者焦慮狀態[23]。頭維為足陽明脈氣所發，是足陽明、少陽、陽維交會穴，可疏通頭部氣血，調暢頭部氣機，清竅定眩[24]。聽宮為手太陽小腸經之穴，研究表明針刺聽宮可增加局部血液循環，促進新陳代謝，有利于前庭神經元功能修復[25]。遠端選取脾經陰陵泉，胃經足三里、豐隆、天樞，任脈中脘、氣海，共奏和胃健脾、益氣調神、化痰止眩功效。

長沙馬王堆漢墓出土的《足臂十一脈灸經》和《陰陽十一脈灸經》中有關于耳穴的最早記載，《內經》也有關于耳穴診治疾病的詳盡描述，后經歷代發展，耳穴理論逐漸完善，臨床應用也越發廣泛。現代醫學證實，當人體某一臟腑或器官出現病變時，會借助神經、體液通路反映到耳廓相應位置，這就是耳穴治病的物質基礎。治療BPPV耳石復位治療成功后殘余癥狀取穴心、肝、脾、腎、神門、皮質下、腎上腺。心、腎調和氣血，寧心安神，交通心腎；肝疏肝利膽，清利頭目；脾補益氣血，運化痰濁；神門、皮質下、腎上腺鎮靜安神。諸穴合用，可調節臟腑功能，健脾和胃，補中益氣，活絡通竅，寧心安神，從而緩解殘余癥狀，改善睡眠，調暢情志。

穴位貼敷藥物組成由半夏白術天麻湯化裁而來。半夏白術天麻湯出自《醫學心悟》，專為風痰眩暈證而設。方中半夏性溫，味辛，燥濕化痰，降逆止嘔，意在治痰；天麻性平，味甘，入厥陰經，擅長平肝熄風止眩，旨在治風。兩味相伍，化痰熄風，為治風痰眩暈頭痛要藥。白術健脾燥濕，茯苓健脾滲濕，兩藥相協，消已生之痰，杜生痰之源。蒼術辛苦性溫，燥濕化痰，健脾祛風，使脾健痰消。澤瀉能“行痰飲”，滲利水濕，善治心下支飲之頭目昏眩。諸藥合用，肝風得熄，濕痰得消，眩暈自愈。翳風為手少陽三焦經要穴，位于頸部耳垂后方，主治耳鳴、耳聾、眩暈等，翳風穴中藥貼敷，可進一步增強治療效果。

DHI和VSI廣泛應用于眩暈患者的癥狀評估中，具有較好的反應度[26-27]，臨床上常用于評價前庭疾病的治療效果，如BPPV耳石復位治療、前庭陣發癥的藥物治療及前庭功能障礙患者的前庭康復治療等。本研究結果顯示，2組治療后DHI軀體、情緒性、功能評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。2組治療后VSI頭暈、頭痛、眩暈、惡心、平衡、視覺敏感評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。提示針刺、耳穴貼壓、穴位貼敷三聯療法能較好地緩解BPPV耳石復位治療成功后殘余癥狀，重建患者平衡功能，有效提高患者活動平衡信心。

研究顯示，BPPV患者多伴焦慮、抑郁等情緒障礙，難治性BPPV患者機體長期處于失衡狀態，易導致前庭神經紊亂，因此改善患者焦慮、抑郁障礙，使其前庭神經功能恢復正常，對治療具有重要意義[28-29]。本研究采用HAMA評估患者治療前后的情緒狀態。結果顯示，2組治療后HAMA各項評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。提示針刺、耳穴貼壓、穴位貼敷三聯療法能較好地消除或減輕患者情緒障礙，提高患者生活質量。

oVEMP是一種安全、無創、有效的檢測橢圓囊功能的方法，目前已在國內外廣泛應用[30-31]。oVEMP能反映橢圓囊及前庭上神經的功能狀態，客觀評估橢圓囊功能狀態，oVEMP異常是BPPV復發的危險因素之一，其引出率、雙側不對稱比異常率可作為評估BPPV復位治療成功后殘余癥狀的客觀指標[32-33]。有研究發現，oVEMP異常與BPPV耳石復位治療成功后殘余癥狀的出現有關[34]，倍他司汀聯合利多卡因能有效降低殘余癥狀患者oVEMP雙側不對稱比異常率，改善患者預后[35]。本研究結果顯示，2組治療后oVEMP引出率均較本組治療前升高(P<0.05)，雙側不對稱比異常率較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后oVEMP引出率高于對照組(P<0.05)，雙側不對稱比異常率低于對照組(P<0.05)。提示針刺、耳穴貼壓、穴位貼敷三聯療法通過提高oVEMP引出率、降低雙側不對稱比異常率，進而改善患者眩暈狀態。

綜上所述，針刺、耳穴貼壓、穴位貼敷三聯療法治療BPPV耳石復位治療成功后殘余癥狀痰濁中阻型，能縮短殘余癥狀持續時間，加快患者康復進程，較好地緩解患者殘余癥狀，重建患者平衡功能，提高活動平衡信心，減輕焦慮情緒，改善生活質量，值得臨床進一步推廣應用。