紅元膠囊聯合多模式鎮(zhèn)痛對老年股骨粗隆間骨折圍手術期鎮(zhèn)痛效果的影響※

邢寶瑞 馮娜娜 張 娟 李運美 侯秀秀 吳 昊 劉文東 韓廣普

(1.河北省滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院創(chuàng)傷骨三科，河北 滄州 061000；2. 河北省滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院科教部，河北 滄州 061000；3. 河北省滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院西藥學部，河北 滄州 061000)

老年人是股骨粗隆間骨折的高發(fā)人群，且隨著我國社會老齡化的到來，其發(fā)病率逐年增加[1]。股骨粗隆間骨折臨床多表現為局部腫脹、疼痛、壓痛等。手術是治療老年股骨粗隆間骨折的主要方法，但創(chuàng)傷大，術后患者常伴有劇烈的疼痛感，影響患者康復鍛煉，疼痛還會影響患者的應激功能，出現血壓升高、心率加快等并發(fā)癥。因此，做好老年股骨粗隆間骨折圍手術期的鎮(zhèn)痛管理尤為重要[2]。但由于老年人機體功能退化，藥物的代謝及藥效與年輕人均有一定的差異，且多伴隨多種慢性疾病，因此鎮(zhèn)痛藥物的選擇存在較多局限。大量研究表明，與術后僅用阿片類藥物鎮(zhèn)痛相比，使用多模式鎮(zhèn)痛可減少阿片類藥物的用量及其相關并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時間，促進患者術后康復[3-4]，但仍有一定的副作用。中醫(yī)藥治療骨傷科疼痛歷史悠久，其中以活血化瘀類中藥應用較多。紅元膠囊為滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院院內制劑，具有消腫止痛、活血化瘀的功效，可用于治療跌打損傷、瘀血腫痛，促進骨折愈合[5]。本研究在多模式鎮(zhèn)痛治療的基礎上加用紅元膠囊治療老年股骨粗隆間骨折圍手術期患者42例，并與多模式鎮(zhèn)痛治療36例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年3月至2019年10月河北省滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院創(chuàng)傷骨三科住院的老年股骨粗隆間骨折手術患者78例，按照隨機數字表法分為2組。治療組42例，男19例，女23例；年齡65～83歲，平均(72.97±6.56)歲；改良Evans分型[6]：Ⅰ型8例，Ⅱ型12例，Ⅲ型10例，Ⅳ型6例，Ⅴ型6例；術前美國麻醉醫(yī)師協會(ASA)分級[7]：Ⅰ級17例，Ⅱ級14例，Ⅲ級11例；Gamma釘內固定治療10例，防旋股骨近端髓內釘(PFNA)內固定治療32例。對照組36例，男15例，女21例；年齡65～87歲，平均(74.45±7.02)歲；改良Evans分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型9例，Ⅲ型9例，Ⅳ型8例，Ⅴ型5例；術前ASA分級：Ⅰ級15例，Ⅱ級11例，Ⅲ級10例；Gamma釘內固定治療9例，PFNA內固定治療27例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫(yī)診斷參照《外科學》[6]中股骨粗隆間骨折的診斷標準，大轉子與小轉子間的骨折。骨折分型參照改良Evans分型[6]標準。Ⅰ型：順轉子間骨折，骨折無移位，為穩(wěn)定性骨折；Ⅱ型：小轉子骨折輕度移位，可獲得穩(wěn)定的復位；Ⅲ型：小轉子粉碎性骨折，不能獲得穩(wěn)定的復位，為不穩(wěn)定骨折；Ⅳ型：不穩(wěn)定性骨折，為Ⅲ型骨折加大轉子骨折；Ⅴ型：逆轉子間骨折，由于內收肌的牽引存在移位傾向，為不穩(wěn)定性骨折。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[8]中股骨粗隆間骨折氣滯血瘀證的辨證標準。主癥：骨折，疼痛，腫脹，瘀斑。次癥：煩躁易怒，夜間痛甚。舌質紫黯或瘀斑，苔膩，脈澀或弦。

1.2.2 納入標準 符合上述西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)辨證標準；年齡≥65歲；住院到手術時間<1周的新鮮閉合股骨粗隆間骨折；通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核，患者或家屬已簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 開放性股骨粗隆間骨折；合并其他部位的多發(fā)骨折；有精神系統(tǒng)疾病病史，不能合作；阿片類藥物成癮或依賴者；病理性骨折；機體基礎條件差，合并多種內科疾病，重要臟器嚴重受損者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 采用多模式鎮(zhèn)痛方案。患者入院至術前1 d予雙氯芬酸鈉腸溶片(北京諾華制藥股份有限公司，國藥準字H11021640)100 mg，分2～3次口服。術中術區(qū)予鹽酸羅哌卡因注射液(AstraZeneca AB，進口藥物注冊證號 H20100103)20 mL+0.9%氯化鈉注射液20 mL浸潤麻醉。手術結束時由麻醉師安置靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(PCIA)，用藥為枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)股份有限公司，國藥準字 H20054171)100 μg+鹽酸托烷司瓊注射液(西南藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20041374)10 mg+鹽酸右美托咪定注射液(揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20183219)200 μg+0.9%氯化鈉注射液稀釋至150 mL，持續(xù)輸注量2 mL/h，自控每15 min允許追加0.5 mL,最大劑量不超過2 mL/h,連續(xù)給藥48 h。術后第1～7天繼續(xù)予雙氯芬酸鈉腸溶片100 mg，分2～3次口服。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上加紅元膠囊(藥物組成：紅花50 g，土鱉蟲100 g，三七50 g，煅自然銅50 g，醋延胡索50 g，當歸50 g，冰片20 g，大黃30 g。以上8味藥，除冰片外，其余7味藥粉碎成細粉；將冰片研細，與上述粉末配研，過80目篩，混勻，裝入膠囊，制成1000粒，即得，冀藥制字Z20050010，本院制劑室制備)3粒，每日3次口服，入院后開始服用，服用至術后第7天。

1.4 觀察指標及方法 ①疼痛。記錄2組患者術前、術后12、24、48、72 h和7 d靜息狀態(tài)下疼痛視覺模擬評分(VAS)[9]。評分范圍為0～10分，0分為無痛，10分為不可忍受的疼痛。②PCIA按壓人次。記錄2組患者術后12、24、48 h按壓人次。③記錄2組患者術后12、24、48、72 h不良反應發(fā)生率，包括惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡及皮膚瘙癢。④記錄比較2組患者術后第7天髖關節(jié)前屈、外展活動度。

2 結果

2.1 2組不同時間疼痛VAS比較 2組術后12、24、48、72 h和7 d疼痛VAS均較本組術前降低，且治療組術后12、24、48、72 h疼痛VAS均低于對照組同期，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組不同時間疼痛VAS比較 分，

2.2 2組術后不同時間PCIA按壓人次比較 治療組術后12、24、48 h PCIA按壓人次均少于對照組同期，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術后不同時間PCIA按壓人次比較 人次

2.3 2組術后不同時間不良反應發(fā)生率比較 治療組術后12、24、48、72 h不良反應發(fā)生率均低于對照組同期，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組術后不同時間不良反應發(fā)生率比較

2.4 2組術后第7天髖關節(jié)活動度比較 術后第7天治療組髖關節(jié)前屈、外展活動度均較對照組增加，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組術后第7天髖關節(jié)活動度比較

3 討論

疼痛是機體對疾病本身和手術創(chuàng)傷所致的一種復雜的生理反應。老年股骨粗隆間骨折患者常合并各種基礎疾病，如高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等，而圍手術期疼痛會導致或加劇機體的炎性反應、內分泌紊亂、代謝失調及免疫抑制等，增加了并發(fā)癥的發(fā)生率，從而影響康復訓練，延長住院時間，加重患者的心理和經濟負[10]。尤其是嚴重的疼痛會增加老年股骨粗隆間骨折患者譫妄的風險，而譫妄的發(fā)生可嚴重影響手術等待時長，且與治療后期較高的癡呆和死亡風險顯著相關[11]。因此，疼痛管理是老年股骨粗隆間骨折圍手術期管理的重要環(huán)節(jié)。而目前老年股骨粗隆間骨折鎮(zhèn)痛方式的選擇尚無統(tǒng)一的指南性意見，多提倡由單一的以阿片類藥物為主的術后“自控性鎮(zhèn)痛”轉變?yōu)槁摵嫌盟幍亩嗄Ｊ芥?zhèn)痛或超前鎮(zhèn)痛，以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，降低阿片類藥物不良反應的發(fā)生率，預防術后超敏狀態(tài)的形成。多模式鎮(zhèn)痛以小劑量、不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物、多途徑給藥共同鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果理想。本研究對老年股骨粗隆間骨折實施的多模式鎮(zhèn)痛方案包括術前口服藥物超前鎮(zhèn)痛、術中切口浸潤鎮(zhèn)痛及術后PCIA、口服藥物全身鎮(zhèn)痛。術前予非甾體抗炎藥雙氯芬酸鈉腸溶片口服，能抑制脊髓后角及大腦皮層環(huán)氧化酶-2(COX-2)的過量表達，降低中樞神經對傷害性刺激的敏感性，延長鎮(zhèn)痛時間，并減少鎮(zhèn)痛藥的需求量，發(fā)揮超前鎮(zhèn)痛作用。術中術區(qū)予鹽酸羅哌卡因注射液局部浸潤鎮(zhèn)痛，能一定程度上阻斷股神經和副閉孔神經的髖關節(jié)支，實現術后局部用藥、精準鎮(zhèn)痛，減輕早期術后疼痛強度及減少鎮(zhèn)靜藥物用量。術后用含有阿片類藥物舒芬太尼的PCIA鎮(zhèn)痛，有利于血藥濃度穩(wěn)定，減輕機體應激反應，發(fā)揮鎮(zhèn)痛的同時能結合個體疼痛程度合理調節(jié)給藥量，有助于提高鎮(zhèn)痛效果。同時口服雙氯芬酸鈉腸溶片，選擇性抑制COX-2，減少了術后阿片類止痛藥的需求量，減輕了嘔吐、惡心等胃腸道反應。但是來自丹麥的研究顯示，286名外科住院患者中，有71.7%的患者術后使用了多模式鎮(zhèn)痛，但其中仍有73.4%的患者在術后24 h發(fā)生了中、重度疼痛[12]。同時多模式鎮(zhèn)痛中非甾體類抗炎藥、阿片類藥物具有腎毒性、胃腸道反應，影響患者呼吸和意識。由此可見，在追求鎮(zhèn)痛效果最大化的同時，減少鎮(zhèn)痛并發(fā)癥及副作用也刻不容緩。

中醫(yī)學對疼痛的認識及治療歷史悠久，認為“不通則痛”?！墩w類藥》謂“肢體損于外，則氣血傷于內，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和”，指出當肢體因外力受損傷時，體內氣血運行受阻，營衛(wèi)失調，最終造成臟腑功能失和。老年股骨粗隆間骨折患者因外力導致骨折，受傷部位血脈斷裂，血溢脈外，氣血凝滯，阻礙氣血運行，出現出血、紅腫、疼痛，手術治療又損傷局部經筋，造成經絡運行不暢，從而出現肢體腫痛。治宜行氣活血，化瘀止痛。紅元膠囊方中紅花活血通經，散瘀止痛，為活血化瘀之佳品，土鱉蟲為血肉有情之品，能破血逐瘀，續(xù)筋接骨，三七活血止血，以上三藥合用，活血化瘀止痛之力更佳，共為君藥；自然銅散瘀止痛，續(xù)筋接骨，延胡索行氣活血，當歸補血活血，祛瘀生新，三者合用，達氣行血運、補血活血、祛瘀不傷正之效，共為臣藥。冰片清熱止痛，大黃涼血解毒，逐瘀通絡，以緩解患者因損傷造成的紅腫熱痛，兼具調和藥性，共為佐使藥。臨床研究顯示，紅元膠囊對骨折患者有消腫止痛、活血化瘀及抗炎作用，能促進局部血液循環(huán)，降低毛細血管通透性，減少炎性滲出，緩解局部腫脹，促進骨折的愈合[13]。現代藥理研究證實，紅元膠囊中的延胡索有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用[14]；冰片具有抗炎鎮(zhèn)痛、促透等作用[15]；三七的有效成分三七總皂苷能抑制血栓形成，有免疫調節(jié)、抑制炎性反應及鎮(zhèn)痛等作用[16]。本研究結果顯示，治療組術后12、24、48、72 h疼痛VAS和不良反應發(fā)生率均低于對照組同期(P<0.05)，術后12、24、48 h PCIA按壓人次少于對照組(P<0.05)，術后第7天髖關節(jié)前屈、外展活動度均大于對照組(P<0.05)。可見，在多模式鎮(zhèn)痛方案的基礎上加用紅元膠囊可有效減輕老年股骨粗隆間骨折患者圍手術期疼痛程度，減少阿片類藥物用藥及藥物不良反應，從而有利于患者早期進行髖關節(jié)鍛煉，促進髖關節(jié)功能恢復，此鎮(zhèn)痛方案效果明顯優(yōu)于單純采用多模式鎮(zhèn)痛方案。本研究還存在一些缺點。盡管臨床上對一些已知變量進行了控制，但由于缺乏一些其他臨床詳細資料，如多模式鎮(zhèn)痛和紅元膠囊精確的使用時間、手術時間，而導致數據存在潛在偏差，后期研究還要進一步規(guī)范用藥療程。