微小肝細胞癌超聲造影與DCE-MRI的對比研究

袁 愷，韓 紅，季正標，黃備建，董 怡，朱 正，王文平,

1. 復旦大學附屬中山醫院超聲科，上海 200032；

2. 上海市影像醫學研究所，上海 200032；

3. 江蘇太倉市第一人民醫院超聲科，江蘇 太倉 215400

肝癌是全球第六大最常見的癌癥，約占所有新發癌癥患者的5.7%。每年全世界約1%的死亡與肝癌有關［1］。肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是一種來源于肝細胞的原發性惡性腫瘤，約占所有肝癌的80%。在中國，對于有乙型病毒性肝炎或丙型病毒性肝炎，或由任何原因引起肝硬化者，若發現肝內直徑≤2 cm結節，至少需要有2項影像學檢查顯示動脈期病灶明顯強化、門靜脈期和/或平衡期肝內病灶強化低于肝實質即“快進快出”的肝癌典型特征，才可作出肝癌的臨床診斷［2］。中高場磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）有極佳的軟組織分辨能力，在肝臟病變的診斷中有著獨特的優勢和廣闊的應用前景［3］。而超聲檢查因操作簡便、無放射性，可使HCC在能進行手術治療、肝移植及消融治療的早期階段被確診，使患者獲得高于50%的5年生存率［4］。中國對于微小肝癌的定義多依據衛生部《原發性肝癌診療規范（2011年版）》［5］，即對瘤體直徑＜1 cm稱為微小癌。梁群興等［6］對小肝癌的超聲造影研究中有67.5%（54/80）的病灶表現為“快進快出”，22.5%（18/80）的病灶表現為“快進慢出”。在Deng等［7］對于超聲造影診斷小HCC的meta分析中，超聲造影診斷的特異度及靈敏度分別為0.87及0.86。然而目前對于≤1 cm HCC的影像學研究仍然較少，本研究收集≤1 cm的HCC患者，對其術前超聲造影及動態對比增強磁共振成像（dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging，DCE-MRI）的各期增強模式進行對比分析，探討兩種影像學方法在診斷≤1 cm HCC中的應用價值。

1 資料和方法

1.1 研究對象

將2013年1月—2020年3月在復旦大學附屬中山醫院接受超聲造影檢查及DCE-MRI檢查，然后經手術后病理學檢查證實為HCC（直徑均≤1 cm）的53例患者納入本研究。其中，男性46例，女性7例，平均年齡（56.25±9.98）歲。病灶最大徑10 mm，最小徑5 mm，平均直徑為（8.98±1.56）mm。

1.2 儀器與方法

采用荷蘭Philips公司的Epiq7及IU 22、美國GE公司的LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀進行超聲檢查，機械指數（mechanical index，MI）0.06～0.10。超聲造影劑選用意大利Bracco公司生產的聲諾維（SonoVue），配制成8 μL/mL的六氟化硫微泡懸浮液。通過二維超聲肝臟掃查并記錄腫塊回聲強度、位置、形態及大小等特征。經上肢淺靜脈快速推注1.5～2.4 mL SonoVue，隨后推入5 mL無菌生理鹽水。注入造影劑后計時，實時觀察記錄病灶增強方式及時相變化，觀察時間至少5 min，錄像記錄超聲造影全過程。將超聲造影過程分為3個時相，動脈期（0～40 s）、門脈期（41～120 s）及延遲期（＞120 s），以肝實質回聲對比將病灶的超聲表現分為高回聲、等回聲及低回聲，記錄各期病灶的開始增強時間、達峰時間、等回聲時間及低回聲時間。所有患者均由2名有10年以上超聲診斷經驗的醫師進行圖像分析。

MRI檢查：采用德國Simens公司的Aera及Avanto 1.5 T MRI掃描儀，使用相控陣體線圈。檢查前禁食4～6 h。掃描T1加權成像（T1-weighted image，T1WI）、T2加權成像（T2-weighted image，T2WI）、彌散加權成像（diffusionweighted image，DWI）等序列。使用造影劑釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA），注射劑量為0.2 mmol/kg，注射速度為2 mL/s。高壓注射器自肘靜脈注射Gd-DTPA后30、60和120 s囑患者屏氣行3次掃描，圖像上傳至工作站。以肝實質回聲對比將病灶各期的MRI表現分為高信號、等信號及低信號。所有患者均由2名有10年以上放射診斷學經驗的醫師進行圖像分析。

1.3 統計學處理

采用SPSS 26.0統計學軟件，超聲造影與DCE-MRI在門脈期及延遲期的減退差異采用McNemar檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

53例確診患者單發的≤1 cm HCC病灶在超聲造影及DCE-MRI中均表現不同程度的增強。在門脈期，25例在兩種影像學方法中均減退為低回聲（圖1），12例均表現為高或等回聲（圖2），7例在超聲造影中表現為等回聲而DCE-MRI中表現為低信號，9例在DCE-MRI中表現為等信號而在超聲造影中表現為低回聲。延遲期，33例超聲造影及DCE-MRI均表現為低回聲，4例均表現為持續增強。超聲造影及DCE-MRI對于≤1 cm HCC在門脈期及延遲期中回聲的強度見表1、2。

表1 超聲造影及DCE-MRI在≤1 cm HCC門脈期表現對比

圖1 肝右前葉9 mm HCC超聲及MRI圖像

圖2 肝右前葉10 mm HCC超聲及MRI圖像

表2 超聲造影及DCE-MRI在≤1 cm HCC延遲期表現對比

3 討 論

肝癌是全球第六大最常見的癌癥［1］，除了早期發現并進行手術切除或肝移植等治療的患者，其總體預后仍然不佳［8］。早發現、早治療是臨床治療的基本原則，叢文銘等［9］的618例以腫瘤直徑分組的研究中，≤1 cm HCC患者的術后總生存期明顯長于其他各組。早期診斷HCC對于改善患者的預后有著重要的作用。正常肝組織主要由門靜脈供血（門靜脈血供占70%～75%，肝動脈血供占25%～30%）；在肝癌發生的早期階段，肝動脈血供減少而門靜脈血供維持不變；但在晚期階段，門靜脈血供減少，而腫瘤動脈血供增加［10］，因此HCC影像學常表現為動脈期快速強化，門脈期減退，即“快進快出”。目前對于小肝癌（≤2 cm）的超聲造影表現已有相關研究，有文獻［11］報道，小肝癌（直徑＜2 cm）多表現為動脈期快速高回聲增強而門脈期出現消退，至延遲期逐漸呈等回聲增強。虞梅等［12］關于小肝癌（≤2 cm）的超聲造影的研究中有30%（6/20）表現“快進同出”。在丁建明等［13］的86例小HCC（≤2 cm）病灶的研究中，超聲造影延遲期仍有27.9%呈等增強。本研究對≤1 cm HCC術前超聲造影及DCE-MRI的各期增強模式進行分析對比，探討兩種影像學方法在診斷≤1 cm HCC中的應用價值。

微泡超聲造影劑由微氣泡構成，其幾微米的大小不能通過血管內皮而進入組織間隙［14］，因此可實時動態地觀察病灶在不同時相的血流灌注情況。而DCE-MRI應用的造影劑Gd-DTPA，為非組織特異性細胞外間隙造影劑，在各組織的分布取決于該組織的血供及微血管通透性，可以反映腫瘤的血流動力學特點［15］。

本組53例病灶超聲造影及DCE-MRI動脈期均表現有不同程度的增強。在門脈期，超聲造影中69.81%（37/53）病灶表現為低回聲，而DCEMRI顯示67.92%（36/53）病灶表現為低信號；在延遲期，超聲造影顯示84.91%（45/53）病灶表現為低回聲，而DCE-MRI顯示83.02%（44/53）病灶表現為低信號。兩種影像學方法對≤1 cm HCC的減退表現無明顯差異，與既往研究［13，16］報道的HCC影像學表現類似。

在本組對于≤1 cm HCC超聲造影與DCEMRI的對比研究中，在整個造影過程中減退表現完全一致的有54.72%（29/53），其中差異主要表現在門脈期及延遲期兩種影像學表現不同。在門脈期超聲造影表現為低回聲的34例病灶中，有9例在門脈期DCE-MRI中表現為等信號；在延遲期超聲造影表現為低回聲的42例病灶中，有9例在DCE-MRI中表現為等信號。在門脈期32例DCE-MRI表現為低信號的病灶中，有7例在超聲造影表現為等回聲；在延遲期40例DCE-MRI表現為低信號的病灶中有10例在超聲造影表現為等回聲。其原因可能是由于兩種造影劑的成像原理不同以及在人體內代謝及分布不同所引起的。

本組患者超聲造影僅有69.81%（37/53）表現為動脈期快速增強，門脈期減退，其余病灶中8例在延遲期減退為低回聲，11例至延遲期仍呈等回聲。分析≤1 cm HCC在門脈期及延遲期減退表現不一致的原因可能是因為不同病灶的分化程度不同所引起的。HCC的發生、發展是一個多步驟的過程，其特征是肝細胞進行性去分化，最終導致肝癌的出現［17］。小肝癌又可被分為早期小肝癌和進展期小肝癌，早期小肝癌分化良好，而進展期小肝癌通常為中分化，或兼有高分化和中分化，呈侵襲性生長并破壞基礎肝結構，同時進展期小肝癌較早期小肝癌新生血管生成更為活躍，竇狀毛細血管化面積更大［18］。因此分化程度低的小肝癌由于動脈血供的增加，門脈期即可減退呈低回聲。分化程度高的病灶由肝動脈供血更少，而由門靜脈供血更多，所以增強更慢，消退也更慢［19］。

綜上，雖然超聲造影及DCE-MRI在門脈期及延遲期的表現大致相同，但又不完全一致。兩者均能有效地反映≤1 cm HCC的血供情況，對術前診斷≤1 cm HCC有較高的價值。