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左心室球形指數(shù)對擴張型心肌病預后預測價值的研究

2022-05-12 09:04:46陳紅莉
安徽醫(yī)科大學學報 2022年4期
關鍵詞:研究

陳紅莉,黃 輝,王 忠

擴張型心肌病(dilated cardiomyopathy,DCM)是以心功能障礙、心力衰竭為主要臨床表現(xiàn)的心肌疾病,是導致心衰發(fā)生的重要原因之一[1]。經(jīng)指南推薦的藥物治療后大部分DCM患者的預后明顯改善,但部分DCM患者的預后仍然較差[2]。雖然心臟磁共振能很好地評價DCM患者心肌纖維化情況[3],但其臨床應用局限較大。心臟三維超聲具有準確、可重復性好的優(yōu)點,研究預測DCM患者預后的心臟彩超指標,及早優(yōu)化治療方案,有利于改善DCM患者預后。DCM病程進展中,左心室逐漸由橢圓形向球形轉變,左心室球形指數(shù)(left ventricular spherical index,LVSI)可用于評估左心室球形變程度。有研究[4]表明LVSI是心血管疾病發(fā)生類型的獨立預測因子。因此,現(xiàn)通過對DCM患者發(fā)生主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events,MACE)的預測指標研究,探討LVSI對DCM患者預后的預測價值,為以后更好地預測DCM患者發(fā)生MACE提供理論基礎。

1 材料與方法

1.1 研究對象選取2019年1月至2020年1月就診于石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科并給予指南[5]推薦的標準抗心衰治療的DCM患者。納入標準:① 符合《中國擴張型心肌病診斷和治療指南》[6]中DCM臨床診斷標準:左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter,LVEDd)>5.0 cm(女性)和>5.5 cm(男性);左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)<45%,左室短軸縮短率(left ventricular fractional shortening,LVFS)<25%;② 完成半年隨訪者。排除標準:① 心臟瓣膜病史、先天性心臟病史或缺血性心肌病史、高血壓性心臟病病史;② 住院期間發(fā)生嚴重的心律失常,如頻發(fā)室性期前收縮、心房顫動、心室顫動等;③ 失訪以及心電圖結果等臨床資料缺失者。所有患者及家屬均簽署知情同意書及倫理審查表。

1.2 研究方法

1.2.1臨床資料 收集DCM患者年齡、病程、體質量指數(shù)(body mass index, BMI)、入院血壓、N末端B型鈉尿肽前體(N-terminal fragment of the BNP precursor,NT-proBNP)、超聲心動圖指標等臨床資料。采用美國GE VIVID E9彩色多普勒超聲顯影儀生成左心室三維立體模型并讀取左心房內(nèi)徑(left atrium diameter,LAD)、LVEDd、LVEF、LVSI等指標。所有DCM患者出院后隨訪6個月,且隨訪期間采用24 h動態(tài)心電圖診斷是否出現(xiàn)嚴重心律失常,收集并統(tǒng)計其出院帶藥、MACE的發(fā)生情況。

1.2.2療效評價標準 采用MACE作為評價DCM預后不良的指標,MACE包括:嚴重心律失常,頻發(fā)室性期前收縮、短陣室性心動過速、持續(xù)性室性心動過速、心室顫動、心房撲動、心房顫動;因心力衰竭病情惡化再次住院、經(jīng)標準抗心力衰竭藥物治療后療效評定無效者、心源性死亡等。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較結果共有245例DCM患者參與研究,隨訪半年后14例患者失訪,最終231例患者納入研究分析。與預后良好組相比,預后不良組的患者病程長、心率快、收縮壓( systolic blood pressure, SBP)高、NT-proBNP高、LAD增大、LVEDd增大、LVEF減小、LVSI增大(P<0.001)。兩組在年齡、性別、BMI和出院服藥上的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 預后良好組與預后不良組患者的臨床資料比較

2.2 二項分類logistic回歸結果單因素logistic回歸分析結果顯示:心衰病程、入院SBP、LAD、LVEF、LVSI、NT-proBNP均與DCM預后顯著相關(P<0.001),見表2。以隨訪期間是否發(fā)生MACE為因變量,單因素分析與DCM預后有顯著相關的指標為自變量進行多因素logistic回歸分析,結果表明心衰病程(OR=1.187,95%CI:1.091~1.290,P<0.001)、入院SBP(OR=2.089,95%CI:1.243~3.510,P=0.005)、LVEDd(OR=1.241,95%CI:1.080~1.426,P=0.002)、LVEF(OR=0.862,95%CI:0.771~0.963,P=0.009)、LVSI(OR=1.462,95%CI:1.262~1.693,P<0.001)、NT-proBNP(OR=1.001,95%CI:1.000~1.001,P=0.002)是DCM患者是否發(fā)生MACE的獨立預測因素,見表3。

表2 DCM患者發(fā)生MACE的單因素logistic回歸分析

表3 DCM患者發(fā)生MACE的多因素logistic回歸分析

2.3 ROC曲線分析結果LVSI預測DCM患者MACE發(fā)生的最佳截斷值為61.95%,此時曲線下面積為0.821(95%CI:0.769~0.874,P<0.001) ,約登指數(shù)最大為0.461,敏感性為0.695,特異性為0.766。見圖1。

圖1 LVSI預測DCM患者發(fā)生MACE的ROC曲線圖

3 討論

DCM是以心肌收縮功能下降伴有心室腔不同程度擴大的一類疾病,其中以左心室擴大最為常見,且隨著心室的擴大和收縮能力的減退,左心室球形化,心功能受損,易導致惡性心律失常、心力衰竭甚至死亡的發(fā)生。目前DCM病因不明,發(fā)病隱匿,初期未見明顯癥狀,大部分DCM患者因明顯的臨床癥狀就診時,心室形態(tài)已發(fā)生較深改變,心功能受損較嚴重,即使根據(jù)指南推薦的標準治療方案進行治療,該病臨床預后也欠佳。因此,研究影響DCM患者預后的風險因素并進行治療方案的優(yōu)化對疾病預后的改善十分重要。

心室重構是DCM疾病進展的關鍵機制。在心室重構的過程中,LVSI能夠很好地顯示心室壁張力以及心肌應力的改變,是左心室重構的重要預測因子[7]。LVSI越大,表示左心室越向類球體過渡、重構,心肌收舒能力降低,心功能下降,MACE發(fā)生率增加。一項對健康受試者的大樣本、多種族人群的十年隨訪研究[4]表明,LVSI是心血管疾病發(fā)生類型的獨立預測因子。低LVSI是冠心病、心血管疾病和心力衰竭的獨立預測因子,而LVSI越高,心力衰竭和心房顫動的發(fā)生率越高。一項對非缺血性DCM患者的臨床預后研究[8]顯示, LVSI是其預后的獨立預測因子。國外有研究[9]將LVSI、左心室長軸應變聯(lián)合LVEF、延遲增強心臟心臟磁共振成像(Late gadolinium enhancement-cardiac MRI,LGE-CMR)結果后構建風險分層評分系統(tǒng),顯著提高了DCM預后的預測能力,其評分越高, MACE發(fā)生率越高。本研究對DCM患者隨訪6個月,以是否發(fā)生MACE為預后指標分為預后良好組和預后不良組,對DCM患者預后預測因素進行分析,結果與之一致。且經(jīng)過ROC曲線對LVSI的預測價值進行分析,當LVSI在61.95%時,ROC曲線下面積為0.821,敏感性為0.695,特異性為0.766。提示LVSI對DCM患者是否發(fā)生MACE具有良好的預測價值。

既往研究[10-14]表明,能預測DCM患者預后的因素有心衰病程、LVEDd、 NYHA分級、LVEF、性別、年齡、碎裂QRS波、入院SBP、左房球形指數(shù)及是否服用β-受體阻滯劑、ACEI或ARB類藥物等。本研究經(jīng)多變量logistic回歸分析也得出相似的結果,發(fā)現(xiàn)心衰病程、入院SBP、LVEDd、LVEF、NT-proBNP是DCM患者是否發(fā)生MACE的獨立預測指標。

DCM患者心衰持續(xù)時間短,積極進行抗心衰治療后,心功能越易恢復[10]。隨著心衰病程的延長,單側甚至雙側心腔持續(xù)擴大,心肌收縮和舒張功能出現(xiàn)異常,嚴重影響患者預后。本研究中預后不良組心衰病程明顯長于預后良好組,說明趁早干預DCM,延緩心衰病程,對其預后具有積極作用。入院SBP也是DCM患者預后的預測因素[10],且LVEF恢復不良組入院SBP較LVEF恢復不良組低。本研究結果與之相似,這可能由于DCM患者往往在出現(xiàn)臨床癥狀后才會到醫(yī)院就診,確診前DCM病程較長,心臟已經(jīng)處于失代償期,造成血壓降低。臨床上,應用超聲心動圖測量LVEDd、LVEF來直觀反映心室重構的嚴重程度,LVEDd越大,LVEF越低,往往伴隨著更嚴重的心室重構。與既往研究[15]結果相似,本研究中,與預后良好組相比,預后不良組LVEDd更大,LVEF更低,提示積極進行標準的抗心衰治療有利于逆轉心室重構,改善DCM患者的預后。

綜上所述,LVSI可反映左心室結構重塑和疾病嚴重程度,本研究提示LVSI對DCM患者預后具有良好的預測價值,其檢測方式簡便,有望在未來研究和臨床實踐中作為一項反映DCM患者預后的新參數(shù)。但本研究隨訪時間較短,增加隨訪時長進一步分析DCM患者預后影響因素,能驗證該研究結果的可靠性。

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