左心室球形指數(shù)對擴張型心肌病預后預測價值的研究

陳紅莉，黃 輝，王 忠

擴張型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)是以心功能障礙、心力衰竭為主要臨床表現(xiàn)的心肌疾病，是導致心衰發(fā)生的重要原因之一[1]。經(jīng)指南推薦的藥物治療后大部分DCM患者的預后明顯改善，但部分DCM患者的預后仍然較差[2]。雖然心臟磁共振能很好地評價DCM患者心肌纖維化情況[3]，但其臨床應用局限較大。心臟三維超聲具有準確、可重復性好的優(yōu)點，研究預測DCM患者預后的心臟彩超指標，及早優(yōu)化治療方案，有利于改善DCM患者預后。DCM病程進展中，左心室逐漸由橢圓形向球形轉變，左心室球形指數(shù)(left ventricular spherical index，LVSI)可用于評估左心室球形變程度。有研究[4]表明LVSI是心血管疾病發(fā)生類型的獨立預測因子。因此，現(xiàn)通過對DCM患者發(fā)生主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的預測指標研究，探討LVSI對DCM患者預后的預測價值，為以后更好地預測DCM患者發(fā)生MACE提供理論基礎。

1 材料與方法

1.1 研究對象選取2019年1月至2020年1月就診于石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科并給予指南[5]推薦的標準抗心衰治療的DCM患者。納入標準：① 符合《中國擴張型心肌病診斷和治療指南》[6]中DCM臨床診斷標準：左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDd)>5.0 cm(女性)和>5.5 cm(男性)；左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)<45%，左室短軸縮短率(left ventricular fractional shortening，LVFS)<25%；② 完成半年隨訪者。排除標準：① 心臟瓣膜病史、先天性心臟病史或缺血性心肌病史、高血壓性心臟病病史；② 住院期間發(fā)生嚴重的心律失常，如頻發(fā)室性期前收縮、心房顫動、心室顫動等；③ 失訪以及心電圖結果等臨床資料缺失者。所有患者及家屬均簽署知情同意書及倫理審查表。

1.2 研究方法

1.2.1臨床資料 收集DCM患者年齡、病程、體質量指數(shù)(body mass index， BMI)、入院血壓、N末端B型鈉尿肽前體(N-terminal fragment of the BNP precursor，NT-proBNP)、超聲心動圖指標等臨床資料。采用美國GE VIVID E9彩色多普勒超聲顯影儀生成左心室三維立體模型并讀取左心房內(nèi)徑(left atrium diameter，LAD)、LVEDd、LVEF、LVSI等指標。所有DCM患者出院后隨訪6個月，且隨訪期間采用24 h動態(tài)心電圖診斷是否出現(xiàn)嚴重心律失常，收集并統(tǒng)計其出院帶藥、MACE的發(fā)生情況。

1.2.2療效評價標準 采用MACE作為評價DCM預后不良的指標，MACE包括：嚴重心律失常，頻發(fā)室性期前收縮、短陣室性心動過速、持續(xù)性室性心動過速、心室顫動、心房撲動、心房顫動；因心力衰竭病情惡化再次住院、經(jīng)標準抗心力衰竭藥物治療后療效評定無效者、心源性死亡等。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較結果共有245例DCM患者參與研究，隨訪半年后14例患者失訪，最終231例患者納入研究分析。與預后良好組相比，預后不良組的患者病程長、心率快、收縮壓( systolic blood pressure, SBP)高、NT-proBNP高、LAD增大、LVEDd增大、LVEF減小、LVSI增大(P<0.001)。兩組在年齡、性別、BMI和出院服藥上的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 預后良好組與預后不良組患者的臨床資料比較

2.2 二項分類logistic回歸結果單因素logistic回歸分析結果顯示：心衰病程、入院SBP、LAD、LVEF、LVSI、NT-proBNP均與DCM預后顯著相關(P<0.001)，見表2。以隨訪期間是否發(fā)生MACE為因變量，單因素分析與DCM預后有顯著相關的指標為自變量進行多因素logistic回歸分析，結果表明心衰病程(OR=1.187,95%CI：1.091～1.290，P<0.001)、入院SBP(OR=2.089，95%CI：1.243～3.510，P=0.005)、LVEDd(OR=1.241，95%CI：1.080～1.426，P=0.002)、LVEF(OR=0.862，95%CI：0.771～0.963，P=0.009)、LVSI(OR=1.462，95%CI：1.262～1.693，P<0.001)、NT-proBNP(OR=1.001，95%CI：1.000～1.001，P=0.002)是DCM患者是否發(fā)生MACE的獨立預測因素，見表3。

表2 DCM患者發(fā)生MACE的單因素logistic回歸分析

表3 DCM患者發(fā)生MACE的多因素logistic回歸分析

2.3 ROC曲線分析結果LVSI預測DCM患者MACE發(fā)生的最佳截斷值為61.95%，此時曲線下面積為0.821(95%CI：0.769～0.874，P<0.001) ，約登指數(shù)最大為0.461,敏感性為0.695，特異性為0.766。見圖1。

圖1 LVSI預測DCM患者發(fā)生MACE的ROC曲線圖

3 討論

DCM是以心肌收縮功能下降伴有心室腔不同程度擴大的一類疾病，其中以左心室擴大最為常見，且隨著心室的擴大和收縮能力的減退，左心室球形化，心功能受損，易導致惡性心律失常、心力衰竭甚至死亡的發(fā)生。目前DCM病因不明，發(fā)病隱匿，初期未見明顯癥狀，大部分DCM患者因明顯的臨床癥狀就診時，心室形態(tài)已發(fā)生較深改變，心功能受損較嚴重，即使根據(jù)指南推薦的標準治療方案進行治療，該病臨床預后也欠佳。因此，研究影響DCM患者預后的風險因素并進行治療方案的優(yōu)化對疾病預后的改善十分重要。

心室重構是DCM疾病進展的關鍵機制。在心室重構的過程中，LVSI能夠很好地顯示心室壁張力以及心肌應力的改變，是左心室重構的重要預測因子[7]。LVSI越大，表示左心室越向類球體過渡、重構，心肌收舒能力降低，心功能下降，MACE發(fā)生率增加。一項對健康受試者的大樣本、多種族人群的十年隨訪研究[4]表明，LVSI是心血管疾病發(fā)生類型的獨立預測因子。低LVSI是冠心病、心血管疾病和心力衰竭的獨立預測因子，而LVSI越高，心力衰竭和心房顫動的發(fā)生率越高。一項對非缺血性DCM患者的臨床預后研究[8]顯示， LVSI是其預后的獨立預測因子。國外有研究[9]將LVSI、左心室長軸應變聯(lián)合LVEF、延遲增強心臟心臟磁共振成像(Late gadolinium enhancement-cardiac MRI,LGE-CMR)結果后構建風險分層評分系統(tǒng)，顯著提高了DCM預后的預測能力，其評分越高， MACE發(fā)生率越高。本研究對DCM患者隨訪6個月，以是否發(fā)生MACE為預后指標分為預后良好組和預后不良組，對DCM患者預后預測因素進行分析，結果與之一致。且經(jīng)過ROC曲線對LVSI的預測價值進行分析，當LVSI在61.95%時，ROC曲線下面積為0.821，敏感性為0.695，特異性為0.766。提示LVSI對DCM患者是否發(fā)生MACE具有良好的預測價值。

既往研究[10-14]表明，能預測DCM患者預后的因素有心衰病程、LVEDd、 NYHA分級、LVEF、性別、年齡、碎裂QRS波、入院SBP、左房球形指數(shù)及是否服用β-受體阻滯劑、ACEI或ARB類藥物等。本研究經(jīng)多變量logistic回歸分析也得出相似的結果，發(fā)現(xiàn)心衰病程、入院SBP、LVEDd、LVEF、NT-proBNP是DCM患者是否發(fā)生MACE的獨立預測指標。

DCM患者心衰持續(xù)時間短，積極進行抗心衰治療后，心功能越易恢復[10]。隨著心衰病程的延長，單側甚至雙側心腔持續(xù)擴大，心肌收縮和舒張功能出現(xiàn)異常，嚴重影響患者預后。本研究中預后不良組心衰病程明顯長于預后良好組，說明趁早干預DCM，延緩心衰病程，對其預后具有積極作用。入院SBP也是DCM患者預后的預測因素[10]，且LVEF恢復不良組入院SBP較LVEF恢復不良組低。本研究結果與之相似，這可能由于DCM患者往往在出現(xiàn)臨床癥狀后才會到醫(yī)院就診，確診前DCM病程較長，心臟已經(jīng)處于失代償期，造成血壓降低。臨床上，應用超聲心動圖測量LVEDd、LVEF來直觀反映心室重構的嚴重程度，LVEDd越大，LVEF越低，往往伴隨著更嚴重的心室重構。與既往研究[15]結果相似，本研究中，與預后良好組相比，預后不良組LVEDd更大，LVEF更低，提示積極進行標準的抗心衰治療有利于逆轉心室重構，改善DCM患者的預后。

綜上所述，LVSI可反映左心室結構重塑和疾病嚴重程度，本研究提示LVSI對DCM患者預后具有良好的預測價值，其檢測方式簡便，有望在未來研究和臨床實踐中作為一項反映DCM患者預后的新參數(shù)。但本研究隨訪時間較短，增加隨訪時長進一步分析DCM患者預后影響因素，能驗證該研究結果的可靠性。