LCR聯(lián)合Cv-aCO2/Ca-vO2目標(biāo)導(dǎo)向液體治療在老年患者全腔鏡食管癌根治術(shù)單肺通氣中的應(yīng)用價值

趙繼波 李媛莉 夏登云 孫曉佳 張媛 邢珍

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 1麻醉科，河北 張家口 075000；2危重癥醫(yī)學(xué)科；3手術(shù)室)

隨著胸外科腔鏡技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，腔鏡應(yīng)用于食管癌根治術(shù)中的病例越來越多，良好的單肺通氣可維持非術(shù)側(cè)肺順利通氣和氧合，同時有利于術(shù)側(cè)肺萎陷，簡化手術(shù)操作，取得較好的效果〔1,2〕。但全腔鏡可降低胸腔內(nèi)壓力及肺血管阻力，引起血流動力學(xué)波動，因此，學(xué)者們一致認(rèn)為單肺通氣術(shù)中進(jìn)行有效的液體管理是不可或缺的環(huán)節(jié)，其不僅承擔(dān)著維持組織灌注和供氧的角色，還可以避免發(fā)生肺水腫等不良事件，對于改善預(yù)后具有重要作用〔3～5〕。乳酸清除率(LCR)及靜脈-動脈二氧化碳含量差/動脈-靜脈氧含量差(Cv-aCO2/Ca-vO2)是兩種近年來頗受關(guān)注的反映機(jī)體組織灌注狀態(tài)及細(xì)胞代謝狀態(tài)的指標(biāo)，相較于以往傳統(tǒng)中心靜脈氧飽和度(ScvO2)和血乳酸這兩種指標(biāo)，LCR聯(lián)合Cv-aCO2/Ca-vO2的預(yù)測效能更高，其作為膿毒癥患者的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療策略已受到臨床廣泛認(rèn)可〔6～8〕。本研究探討 LCR聯(lián)合Cv-aCO2/Ca-vO2目標(biāo)導(dǎo)向液體治療在老年患者全腔鏡食管癌根治術(shù)單肺通氣中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 2019年6月至2021年6月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治的86例擬行全腔鏡食管癌根治術(shù)的老年食管癌患者，男45例、女41例；年齡(67.73±7.23)歲，體重指數(shù)(BMI)為(23.87±2.14)kg/m2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ級(41例)或Ⅱ級(45例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理確診為食管癌；②符合手術(shù)指征,未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③karnofsky功能狀態(tài)(KPS)評分超過80分；④凝血功能正常，無其他重要臟器疾病；⑤患者及其家屬均知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前動脈血氣分析異常；②術(shù)前接受抗腫瘤治療者；③合并精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病；④合并脈波指示劑連續(xù)的排血量監(jiān)測(PiCCO)導(dǎo)管置入禁忌證；⑤合并全身急性感染或合并自身免疫性疾病；⑥臨床資料不完整。隨機(jī)分為觀察組和對照組，各43例，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。兩組一般資料無明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2麻醉方法 入室后監(jiān)測生命體征，局部麻醉下雙腔中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置入，經(jīng)股動脈置入PiCCO導(dǎo)管，麻醉誘導(dǎo)：靜推0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖、0.3 mg/kg依托咪酯、0.20 mg/kg順阿曲庫銨、0.6 μg/kg舒芬太尼，麻醉誘導(dǎo)期間充分開放氣道，麻醉機(jī)面罩給氧。經(jīng)口置入雙腔支氣管導(dǎo)管，深度29～33 cm，聽診雙肺呼吸音清晰后，連接麻醉機(jī)控制呼吸，設(shè)定呼吸頻率16次/min，潮氣量(VT)為 10 ml/kg，吸氣與呼氣時間比值(I∶E)為1∶1.8，吸入氧濃度(FiO2)設(shè)定為 60%，單肺通氣后開始手術(shù)，右側(cè)胸壁行5 個 1.5 cm左右切口，以右腋中線第7肋切口為胸腔鏡觀察孔，腋前線第4肋間、腋后線第8肋間切口為操作孔，鎖骨中線第4肋間切口為肺牽拉孔，確定無粘連后，連接二氧化碳?xì)飧箼C(jī)對胸腔進(jìn)行充氣，保持胸膜腔內(nèi)壓為8 mmHg，促進(jìn)右肺萎縮，游離食管上至胸廓入口，下至食管裂孔，并游離胸段食管，清掃附近淋巴結(jié)，止血后沖洗胸腔，鼓肺，確定無漏氣后，退胸腔鏡，置胸腔閉式引流管，轉(zhuǎn)平臥，腹腔鏡下游離胃，制作管狀胃，自左胸鎖乳突肌前側(cè)切口引出胸段食管，經(jīng)后縱隔食管床將管狀胃提至頸部，吻合管狀胃、頸段食管段，后側(cè)置管引流，關(guān)閉切口。

1.3液體治療 對照組按照4-2-1法則給予常規(guī)液體治療〔9〕，即每小時術(shù)中液體量=〔4×10+2×10+1×(體重-20)〕 ml，輸液總量=生理需要量+累計丟失量+繼續(xù)損失量+第三間隙丟失量(晶膠比2∶1，其中晶體液采用復(fù)方乳酸鈉林格注射液，而膠體液采用6%的羥乙基淀粉)。觀察組采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療：采用無創(chuàng)超聲心輸出量監(jiān)測儀(USCOM)記錄每搏輸出量指數(shù)(SVI)、每搏輸出量變異度(SVV)、心臟指數(shù)(CI)等血流動力學(xué)參數(shù)，根據(jù)道拉格斯公式計算出動脈及靜脈二氧化碳水平〔10，11〕。計算 Cv-aCO2=CvCO2-CaCO2；根據(jù)氧水平計算出 Ca-vO2=CaO2-CvO2，其中CaO2=〔血紅蛋白(Hb)×SaO2×1.34)+(PaO2×0.003)〕；CvO2=(Hb×SvO2×1.34)+(PvO2×0.003)；最終計算 Cv-aCO2/Ca-vO2=(CvCO2-CaCO2)/(CaO2-CvO2)。LCR=(初始乳酸-復(fù)測乳酸)/初始乳酸×100 %。觀察組聯(lián)用Cv-aCO2/Ca-vO2<1.00且LCR > 50% 作為液體治療終點。Cv-aCO2/Ca-vO2>1.23 或LCR ≤50%時則進(jìn)一步提高氧輸送，降低氧消耗。

1.4觀察指標(biāo) (1)血流動力學(xué)參數(shù)：記錄術(shù)前(T0)、單肺通氣前(T1)、單肺通氣15 min(T2)、單肺通氣后1 h(T3)、單肺通氣結(jié)束時(T4)心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、SVV和CI。(2)記錄單肺通氣時間、術(shù)中晶體液和膠體液用量、總輸液量、出血量、尿量及血管活性藥物的使用情況。(3)記錄兩組T0和術(shù)后第2天(T5)肺功能參數(shù)。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗，不同時間點參數(shù)比較采用重復(fù)測量方差分析。以ΔCI≥15%為容量負(fù)荷試驗陽性標(biāo)準(zhǔn)，提示擴(kuò)容有效、存在液體反應(yīng)性，繪制Cv-aCO2/Ca-vO2聯(lián)合LCR預(yù)測液體反應(yīng)性的受試者工作特征(ROC)曲線，計算ROC 曲線下面積，確定截斷值，計算靈敏度和特異度。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)中血流動力學(xué)參數(shù)比較 兩組組間組內(nèi)HR差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，T2～T4時間點觀察組MAP、CI和SVV明顯高于對照組，CVP明顯低于對照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)中不同時間點血流動力學(xué)參數(shù)比較

2.2兩組液體出入量及藥物使用情況 觀察組單肺通氣時間、晶體液用量、總輸液量、尿量、出血量及血管活性藥物使用例數(shù)較對照組比較明顯降低(P<0.05)，見表3。

表3 兩組液體出入量及藥物使用情況

2.3兩組肺功能及圍術(shù)期并發(fā)癥指標(biāo)比較 兩組術(shù)前肺功能均無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)，T5時間點觀察組第1秒用力呼氣量(FEV)1、用力肺活量(FVC)、FEV1占FVC的比率(FEV1/FVC%)均明顯高于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)前術(shù)后肺功能比較

2.4Cv-aCO2/Ca-vO2聯(lián)合LCR預(yù)測液體反應(yīng)性的效能 Cv-aCO2/Ca-vO2及LCR指標(biāo)單獨預(yù)測液體反應(yīng)性效能分別為靈敏度(67.26%、74.12%)、特異度(78.12%、72.02%)、曲線下面積(0.621、0.638)；Cv-aCO2/Ca-vO2聯(lián)合LCR預(yù)測液體反應(yīng)性靈敏度為79.63%，特異度為86.98%，曲線下面積為0.743，明顯優(yōu)于單獨指標(biāo)預(yù)測效能(Z=0.721，P<0.05)。

3 討 論

在全腔鏡食管癌根治切除手術(shù)時，為更好地暴露手術(shù)視野，單肺通氣的通氣策略顯現(xiàn)出重要臨床價值〔12〕。但由于老年食管癌患者機(jī)體功能退化，加之術(shù)式手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，耐受性較低，術(shù)中輸液會影響血流動力學(xué)及氧供需改變，甚至影響術(shù)后轉(zhuǎn)歸〔13，14〕。因此，單肺通氣術(shù)中進(jìn)行有效的液體管理策略有助于提高手術(shù)耐受程度，甚至改善預(yù)后。傳統(tǒng)常規(guī)液體治療過程中，液體用量已預(yù)先設(shè)定好，但不同患者的需求有所不同，也會導(dǎo)致發(fā)生組織器官灌注不足或器官功能損害等并發(fā)癥。而目標(biāo)導(dǎo)向液體治療則是根據(jù)患者術(shù)中全身容量狀況及血流動力學(xué)參數(shù)實時調(diào)整補(bǔ)液方法，實現(xiàn)個性化補(bǔ)液方案，有效確保組織器官灌注，穩(wěn)定血流動力學(xué)，同時避免發(fā)生肺水腫，保證手術(shù)順利開展，改善患者預(yù)后〔15，16〕。但目前使用何種指標(biāo)指導(dǎo)目標(biāo)導(dǎo)向液體治療尚未獲得一致結(jié)論。

研究顯示，Cv-aCO2/Ca-vO2比值可作為微循環(huán)無氧代謝過程中氧耗含量評估依據(jù)，較為理想地反映患者組織灌注狀態(tài)及細(xì)胞代謝狀態(tài)〔17〕。早期乳酸降低反映患者組織缺氧狀況改善，患者的病死率往往較低，液體治療后LCR 較高的患者，其預(yù)后往往優(yōu)于 LCR 較低的患者〔18〕。因此Cv-aCO2/Ca-vO2與LCR這兩種指標(biāo)在評估血流動力學(xué)參數(shù)從而指導(dǎo)液體治療方面具有重要作用。本研究提示常規(guī)液體治療方案雖可改善血流動力學(xué)，但整體變化趨勢較緩慢。而目標(biāo)導(dǎo)向液體治療可動態(tài)反映組織容量，指導(dǎo)及時調(diào)整液體補(bǔ)充方案，準(zhǔn)確快速增加血容量和心臟前負(fù)荷，改善循環(huán)功能，提高心臟指數(shù)。本研究結(jié)果提示在單肺通氣時應(yīng)用Cv-aCO2/Ca-vO2聯(lián)合LCR指標(biāo)指導(dǎo)液體治療應(yīng)用可降低發(fā)生循環(huán)超負(fù)荷的風(fēng)險。同時，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療更能有效實現(xiàn)個體化液體治療，穩(wěn)定血流動力學(xué)，避免頻繁使用藥物所引起的外周組織低灌注及容量不足或容量過度引起的潛在并發(fā)癥，術(shù)后2 d的肺功能結(jié)果提示基于Cv-aCO2/Ca-vO2與LCR目標(biāo)導(dǎo)向液體治療可有效改善肺功能，保護(hù)肺組織灌注功能和降低術(shù)后肺水腫的發(fā)生風(fēng)險，促進(jìn)老年患者的術(shù)后康復(fù)。本研究驗證了 Cv-aCO2/Ca-vO2聯(lián)合LCR預(yù)測患者液體反應(yīng)性的價值。指標(biāo)診斷曲線下面積>0.7 說明指標(biāo)診斷效能較高，本研究提示Cv-aCO2/Ca-vO2聯(lián)合LCR預(yù)測患者液體反應(yīng)性具有較高的臨床價值。