老年高血壓腦出血患者血清陰離子水平變化及其與病情程度和預(yù)后的關(guān)系

錢冬喜 邢惟慷 左常陽

(蘇州大學(xué)附屬蘇州九院 蘇州市第九人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 蘇州 215200)

高血壓腦出血(HICH)作為神經(jīng)外科的常見急癥，其發(fā)病率、致殘致死率高，給家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。隨著社會生活和醫(yī)療條件的進(jìn)步，患者的臨床結(jié)局已大大改善。急性腦出血時血清電解質(zhì)紊亂較為常見，電解質(zhì)紊亂可以顯著影響神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的病程，繼發(fā)腦細(xì)胞水腫、酸堿平衡及神經(jīng)電活動傳導(dǎo)障礙等，進(jìn)一步加重腦損傷〔1〕。既往學(xué)者對腦出血后離子濃度的變化研究較多，主要針對鈉、鉀、鈣鎂等陽離子〔2-5〕。但是陰離子對維持細(xì)胞的穩(wěn)態(tài)同樣發(fā)揮著重要作用，目前研究甚少。本文主要分析細(xì)胞陰離子，例如氯、磷及陰離子間隙(AG)等，在老年HICH患者血液中的梯度變化，探討不同離子濃度與腦出血的病情嚴(yán)重程度和預(yù)后等相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1研究對象 回顧性分析蘇州市第九人民醫(yī)院神經(jīng)外科2020年1月至2020年12月收治的51例老年HICH患者的臨床資料。男34例，女17例，平均年齡(68.53±8.42)歲。出血部位包括基底神經(jīng)節(jié)區(qū)(丘腦、豆?fàn)詈?、尾狀核、葉狀核、杏仁核和島葉等)、皮下層區(qū)(額葉、顳葉、頂葉、枕葉等)、腦干(中腦、腦橋、延髓等)、小腦(小腦半球和蚓部等)和腦室系統(tǒng)(側(cè)腦室、第三腦室和第四腦室等)。其中手術(shù)治療35例，保守治療16例。研究方案符合《赫爾辛基宣言》原則，并獲得蘇州市第九人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國腦出血診治指南(2019)》和《2020年高血壓性腦出血中國多學(xué)科診治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)經(jīng)CT或磁共振成像(MRI)證實(shí)的腦內(nèi)出血；(3)既往或入院檢測血壓增高者；(4)首次發(fā)病且3 d內(nèi)入院就診的早期HICH者；(5)患者或授權(quán)人簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)慢性病患者(高血壓除外)和接受糖皮質(zhì)激素、洋地黃或利尿劑治療者；(2)多器官功能障礙、敗血癥和感染性休克者；(3)動脈瘤、動靜脈畸形或顱腦外傷等導(dǎo)致的腦出血或存在其他腦血管疾?。?4)預(yù)先存在酸堿或電解質(zhì)紊亂，合并呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)或肝腎功能不全者；(5)不接受研究或臨床資料不完整者。

1.3數(shù)據(jù)監(jiān)測與判定 所有的血清陰離子數(shù)據(jù)均選取患者入院3 d內(nèi)第1次抽血的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，根據(jù)蘇州市第九人民醫(yī)院檢驗(yàn)中心正常參考值范圍，低于或大于參考范圍即代表異常。其中，氯離子為96～108 mmol/L，無機(jī)磷為0.78～1.61 mmol/L，AG范圍8～16 mmol/L。根據(jù)患者入院時的格拉斯哥昏迷評分量表(GCS)，包括睜眼反應(yīng)、言語反應(yīng)和肢體運(yùn)動3個標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為輕中型組(GCS 9～15分)、重型組(GCS 3～8分)。根據(jù)患者離院時的格拉斯哥預(yù)后評級(GOS)標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為預(yù)后良好組(GOS Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級)、預(yù)后不良組(GOS Ⅳ和Ⅴ級)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)及Spearman秩相關(guān)性分析。

2 結(jié) 果

2.1臨床資料與病情和預(yù)后的關(guān)系 患者的病情嚴(yán)重程度和預(yù)后結(jié)果分別與年齡、性別、腦出血部位及是否手術(shù)無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 臨床資料與病情和預(yù)后的比較(n)

2.2血清陰離子濃度檢測 高血氯22例(43.14%)，低血氯4例(7.84%)，血氯正常25例(49.02%)；低血磷28例(54.90%)，高血磷1例(1.96%)，血磷正常22例(43.14%)；AG增高16例(31.37%)，AG降低2例(3.92%)，AG正常33例(64.71%)。

2.3老年HICH患者病情嚴(yán)重程度與血清陰離子的變化情況 高血氯(輕中型組6例，重型組16例)和低血磷(輕中型組8例，重型組20例)所占比例與老年HICH 患者病情差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而AG的變化在不同病情老年HICH 患者中(輕中型組7例，重型組9例)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2.4不同預(yù)后老年HICH患者血清陰離子變化趨勢 高血AG與老年HICH 患者的預(yù)后(預(yù)后良好組4例，預(yù)后不良組12例)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，高血氯和低血磷〔預(yù)后良好組9例、10例；預(yù)后不良組13例、18例〕與患者預(yù)后無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2.5Spearman秩相關(guān)性分析 高血氯和低血磷與老年HICH 患者的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)(r=0.279，0.324，均P<0.05)，而高血AG與老年HICH 患者的預(yù)后呈負(fù)相關(guān)(r=-0.299，P<0.05)。

3 討 論

電解質(zhì)紊亂常發(fā)生于顱腦疾病。多研究表明，顱腦外傷、自發(fā)性腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血后，患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)破壞，易引起電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重者與病情或預(yù)后不良有關(guān)〔2～5〕。本研究發(fā)現(xiàn)，老年HICH 患者機(jī)體內(nèi)陰離子呈現(xiàn)不同的變化趨勢，血氯以升高為主，血磷主要表現(xiàn)為下降趨勢，分別與患者入院病情的嚴(yán)重程度正相關(guān)，而血AG濃度以增高為主，與患者預(yù)后呈負(fù)相關(guān)性。

氯離子作為細(xì)胞外液中的主要陰離子，對維持細(xì)胞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定發(fā)揮重要作用。目前腦出血與氯離子的代謝機(jī)制尚不明確，老年HICH 患者出現(xiàn)高氯血癥的可能機(jī)制為：(1)研究表明，氯水平的變化與神經(jīng)元細(xì)胞微環(huán)境有關(guān)，由于氯在細(xì)胞外主動轉(zhuǎn)運(yùn)，有利于其化學(xué)平衡和電平衡〔6〕。這一事實(shí)使氯能夠執(zhí)行信號傳遞工作，并在大多數(shù)成熟神經(jīng)元中充當(dāng)去極化電流。最重要的氯協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白是鉀-氯及氯-碳酸氫鹽的鈉依賴性協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白等，g-氨基丁酸表達(dá)氯電流，產(chǎn)生去極化的突觸后電位〔7〕。高氯血癥與HICH的關(guān)聯(lián)可以通過依賴于γ-氨基丁酸的神經(jīng)元部分去極化來解釋，這與氯電流的超極化效應(yīng)減弱和影響鈉鉀腺苷三磷酸酶泵的局部缺血有關(guān)〔8，9〕。(2)在機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)中，當(dāng)腎血流量和腎小球?yàn)V過率下降時，鈉-鉀-氯同向轉(zhuǎn)運(yùn)體的轉(zhuǎn)運(yùn)活動增加，氯轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞內(nèi)，由濃度梯度經(jīng)管周膜中的氯通道進(jìn)入組織間液。近端小管是氯重吸收的主要部位，氯進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)由基底側(cè)膜中的甲-氯同向轉(zhuǎn)運(yùn)體轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞間隙，再吸收入血。(3)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸發(fā)揮重要作用，垂體釋放ACTH增多，以皮質(zhì)醇為代表的糖皮質(zhì)激素分泌增多，降低腎小球阻力，增加血流量，使腎小球?yàn)V過率增加，促進(jìn)水的排出，使氯濃度增加。同時交感-腎上腺髓質(zhì)活動增強(qiáng)，血液中醛固酮的分泌過多，有較強(qiáng)的保鈉排鉀作用，從而引起高鈉高氯血癥〔10，11〕。(4)早期HICH患者大多數(shù)并發(fā)應(yīng)激性潰瘍或胃腸道功能障礙，或者因維持血容量正常并防止血漿滲透壓降低的需要，治療中輸注大量生理鹽水或平衡鹽溶液，都會引起高氯血癥〔12〕。 磷作為細(xì)胞內(nèi)的主要陰離子，主要以磷酸鹽形式存在，大部分儲藏于骨骼中，血清中磷的水平不能完全反映體內(nèi)總的磷含量。磷的調(diào)節(jié)平衡主要是通過激素調(diào)節(jié)腎臟排出來實(shí)現(xiàn)。本研究顯示，低血磷與老年HICH患者的病情嚴(yán)重程度相關(guān)，可能由以下因素引起：(1)磷作為細(xì)胞膜合成的重要原料，腦出血會導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)細(xì)胞膜分解代謝減少，磷酸二酯或磷酸鹽水平降低。同時腦出血后周邊組織繼發(fā)性缺血損害，可增加氧攝取率，降低腦磷酸化電位〔13，14〕。(2)重型HICH患者常伴有胃腸道功能障礙，顱高壓會導(dǎo)致惡性嘔吐等應(yīng)激性潰瘍表現(xiàn)，常予以持續(xù)胃腸減壓和使用可結(jié)合磷的抗酸藥物(鋁鹽、硫糖鋁)，飲食攝入磷減少，后期提供營養(yǎng)支持導(dǎo)致再喂養(yǎng)綜合征等〔15〕，均可引起低磷血癥。(3)低磷血癥也是腎臟損傷增加的結(jié)果，特別是在接受利尿劑治療的患者中，腎臟排泄量增加，與繼發(fā)性腦損傷或過量補(bǔ)液造成的分解代謝損失有關(guān)〔16〕。(4)也有報道其與長期過度換氣引起的呼吸性堿中毒有關(guān)，導(dǎo)致磷酸鹽的細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移〔17〕。

本研究還表明，高血AG的變化與老年HICH患者預(yù)后呈負(fù)相關(guān)。AG作為血清中陰陽離子電荷數(shù)之差，反映機(jī)體內(nèi)環(huán)境及酸堿失衡情況，其升高常見于代謝性酸中毒〔18〕。老年HICH患者引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，內(nèi)環(huán)境紊亂，血清鉀下降，禁食、脫水或利尿等醫(yī)學(xué)干預(yù)措施，可引起腎功能損害和血清鈉鉀的紊亂，血液中AG增加〔19〕。腦出血后，血腫周圍腦組織血流量下降，呈缺血缺氧表現(xiàn)，無氧糖酵解增加，乳酸大量生成，導(dǎo)致AG水平升高〔20〕。另一方面，AG增高型酸中毒，腦細(xì)胞氧化磷酸化減弱，ATP合成障礙，抑制腦神經(jīng)功能恢復(fù)，加重腦損害。特別是危重的腦出血患者，微循環(huán)功能障礙，AG水平增高，乳酸增高，加重組織缺氧缺血，引起病情惡化，影響預(yù)后，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷、死亡〔21〕。

本研究發(fā)現(xiàn)低磷血癥與老年HICH患者的預(yù)后并無關(guān)聯(lián)，與相關(guān)研究結(jié)果不同〔11〕，可能與本研究數(shù)據(jù)樣本量偏少有關(guān)，同時自發(fā)性腦出血與外傷性腦出血機(jī)體的病理生理機(jī)制不同。

綜上，HICH常導(dǎo)致氯、磷及AG代謝紊亂，每個電解質(zhì)的改變都應(yīng)該積極處理。這些電解質(zhì)的改變都有神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)，同時在繼發(fā)性神經(jīng)元損傷途徑中起關(guān)鍵作用。