針刺治療腦卒中后呃逆的有效性及安全性系統(tǒng)評價

張鵬 劉嘉妍 許軍峰

(1天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院針灸科，天津 300193；2國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心)

全球腦卒中終生風險為24.9%，缺血性腦卒中風險為18.3%，出血性腦卒中風險為8.2%〔1〕。腦卒中相關并發(fā)癥是影響患者生活質量及增加疾病經(jīng)濟負擔的重要因素。呃逆是腦卒中后較為常見的并發(fā)癥，輕則可自行緩解，重則呃逆持續(xù)而頻繁，影響患者呼吸、睡眠、飲食、情緒等，甚至導致營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等嚴重健康問題〔2〕。氯丙嗪是美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)唯一批準的用于治療呃逆的藥物。氟哌啶醇和奧氮平等抗精神病藥物也被認為可通過下調運動神經(jīng)元興奮性而抵消呃逆。但目前藥物治療存在鎮(zhèn)靜、暈厥、心悸、心動過速、錐體外系癥狀和皮膚過敏等副作用〔3〕。針刺是國際公認療效確切的外治法，研究發(fā)現(xiàn)針刺在腦卒中及其并發(fā)癥的治療中療效顯著〔4，5〕。目前已有多個針刺治療腦卒中后呃逆的臨床研究，為了避免重復研究浪費資源，同時也為了將現(xiàn)有證據(jù)進行轉化和應用，現(xiàn)將針刺治療腦卒中后呃逆的臨床研究系統(tǒng)評價。

1 資料與方法

1.1納入與排除標準 納入標準：①研究類型為隨機平行對照臨床試驗(RCT)。②研究對象為腦卒中后呃逆患者，年齡、病程不限。③干預措施：治療(T)組采用針刺或針刺聯(lián)合西醫(yī)治療；對照(C)組采用西醫(yī)治療；如T組為針刺聯(lián)合西醫(yī)治療，則C組的西醫(yī)治療方案必須與治療組一致。④結局指標：臨床有效率、呃逆癥狀評分、睡眠評分、飲食評分、精神評分。排除標準：數(shù)據(jù)不完整；T組與C組基礎用藥不一致；重復發(fā)表的研究。

1.2文獻檢索 計算機檢索CNKI、萬方、SinoMed、PubMed、Embase、Cochrane library數(shù)據(jù)庫，檢索時間均從建庫至2019年2月。中英文數(shù)據(jù)庫分別以針刺、中風、呃逆，acupuncture,stroke,cerebral infarction,cerebral hemorrhage,hiccups等詞及其同義詞按主題檢索結合自由檢索的方法進行檢索。

1.3文獻篩選及資料提取 根據(jù)納入及排除標準，通過閱讀標題和摘要對文獻進行篩選，排除明顯不相關文獻。獲取初篩文獻后仔細閱讀全文，確定最終納入文獻。由2位研究者獨立進行文獻篩選和資料提取，并進行交叉核對，如遇分歧討論解決。對重要數(shù)據(jù)缺失者盡量與原作者聯(lián)系予以補充。

1.4偏倚風險評價 使用Cochrane Handbook5.3.0推薦的偏倚風險評價工具評價納入研究質量，從隨機分配方法、分配方案隱藏、盲法、結果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告結果及其他偏倚等六方面對納入研究的偏倚風險進行評價。方法使用正確，評為“低風險”；僅提及但未具體描述者評為“不明風險”；方法使用錯誤，評為“高風險”。

1.5統(tǒng)計分析 采用RevMan5.3.0軟件進行χ2檢驗，并結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間統(tǒng)計學異質性較小(P>0.1，I2<50%)，則采用固定效應模型合并效應量；若各研究結果間統(tǒng)計學異質性較大，進行敏感性分析，并查找異質性來源進行亞組分析。

2 結 果

2.1納入文獻的基本特征 初檢出相關文獻502篇，排除重復文獻219篇，閱讀題名、摘要排除不符合研究237篇，排除不符合納入排除標準的文章27篇，經(jīng)過閱讀全文，符合納入標準的文章共19篇。文獻篩選結果見表1。研究對象：納入的19個研究均為中國開展的研究，共納入1 252例腦卒中后呃逆患者，其中T組630例，C組622例。診斷標準：19個研究中1個研究采用《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準病癥診斷標準》〔6〕；11個研究采用《各類腦血管疾病診斷要點》〔7,10,14～16,18～23〕；1個研究采用《腦卒中診斷標準》〔8〕；2個研究采用WHO《Diagnostic criteria and quality control of the registration of stroke events in the MONICA project》〔9,24〕；1個研究采用《全國第四屆腦血管病學會中風診斷標準》〔11〕；1個研究采用《中國腦血管病防治指南》和《中醫(yī)中風病急癥診療規(guī)范》〔12〕；1個研究未報告診斷標準〔13〕；1個研究采用《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準(1995)》〔17〕。干預措施：19個研究中16個研究的干預措施為單純針刺對比西醫(yī)治療〔6～12,15～17,19～24〕，3個研究為針刺聯(lián)合西醫(yī)治療對比西醫(yī)治療〔13,14,18〕。療程最短為3 d，最長為14 d。結局指標：19個研究中僅1個研究〔10〕未報告臨床有效率，其余18個研究均報告了臨床有效率。7個研究報告了呃逆癥狀評分〔6,8,11,14,15,18,19〕，3個研究報告了精神評分、飲食評分、睡眠評分〔6,7,12〕。3個研究報告了不良反應/事件〔8,11,12〕。

表1 納入研究的基本特征

2.2納入文獻的方法學質量 納入19個研究中3個試驗隨機方法錯誤，評為高風險(按治療方案分組〔10,12〕，按就診順序隨機〔23〕)；7個試驗采用隨機數(shù)字表法〔6,8,11,13,16，18,24〕， 1個采用系統(tǒng)隨機法〔14〕，1個研究采用完全隨機方法〔21〕，評為低風險；其余7個試驗未明確指出隨機方法，評為不明風險。19個研究均未報告使用分配隱藏，評為不明風險。19個試驗均未明確報告盲法的使用，評為不明風險。19個研究均未報告結果評估采用盲法，評為不明風險。19個研究均有病例數(shù)據(jù)，評為低風險。19個研究均未報告是否完成方案注冊，無法判斷有無選擇性報告，評為不明風險。19個研究無法判斷其他偏倚來源，均評為不明風險。見圖1。

圖1 偏倚風險評估

2.3數(shù)據(jù)分析結果

2.3.1臨床有效率 18個RCT報告了臨床有效率〔6～10,12～24〕。根據(jù)干預措施的不同，分為針刺聯(lián)合西藥治療對比西藥治療和單純針刺治療對比西藥治療兩個亞組，進行亞組分析。針刺聯(lián)合西藥治療腦卒中后呃逆臨床有效率優(yōu)于單純西藥治療〔RR=1.28，95%CI(1.13，1.44)〕，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。針刺治療腦卒中后呃逆臨床有效率優(yōu)于西藥組〔RR=1.23，95%CI(1.12，1.36)〕，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見圖2。

圖2 針刺治療腦卒中后呃逆臨床有效率森林圖

2.3.2呃逆癥狀評分 7個RCT報告了呃逆癥狀評分〔6,7,11,14,15,17,18〕，對納入RCT的數(shù)據(jù)進行Meta分析，見圖3。單純針刺或針刺聯(lián)合西藥治療腦卒中后呃逆患者的呃逆癥狀評分優(yōu)于單用西藥治療〔MD=-1.41，95%CI(-1.72，-1.10)〕，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

圖3 針刺治療腦卒中后呃逆患者呃逆癥狀評分森林圖

2.3.3睡眠評分 3個RCT報告了睡眠評分〔6,7,12〕，對納入RCT的數(shù)據(jù)進行Meta分析，見圖4。單純針刺治療腦卒中后呃逆患者的睡眠評分優(yōu)于單用西藥治療〔MD=0.44，95%CI(0.16，0.72)〕，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

圖4 針刺治療腦卒中后呃逆睡眠評分森林圖

2.3.4飲食評分 3個RCT報告了飲食評分〔6,7,12〕，對納入RCT的數(shù)據(jù)進行Meta分析見圖5。單純針刺治療中風后呃逆患者的飲食評分優(yōu)于單純西藥治療〔MD=1.39，95%CI(-0.37，3.16)〕，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

圖5 針刺治療腦卒中后呃逆飲食評分森林圖

2.3.5精神評分 3個RCT報告了精神評分〔6，7,12〕，對納入RCT的數(shù)據(jù)進行Meta分析見圖6。單純針刺治療腦卒中后呃逆患者的精神評分優(yōu)于單純西藥治療〔MD=0.58，95%CI(0.22，0.93)〕，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

圖6 針刺治療腦卒中后呃逆精神評分森林圖

2.3.6不良反應 3個研究報告了不良反應發(fā)生情況，其中1個研究〔8〕報告T組針刺過程中發(fā)生出血和血腫各1例，針刺部位疼痛2例，C組5例用藥期間昏睡、倦怠乏力、惡心等。1個研究〔11〕報告了副反應量表，提示T組副反應較低。1個研究〔12〕報告了T組1例嗜睡，2例乏力，C組2例嗜睡，4例乏力，4例腹瀉，1例口干，2例視物模糊。3項研究報告均表明針刺或針刺聯(lián)合西醫(yī)治療不增加不良事件的發(fā)生率。

2.3.7發(fā)表偏倚 以報告臨床有效率結局的研究做漏斗圖，檢驗發(fā)表偏倚情況，見圖7。提示部分研究突出于邊線之外，且各研究在中線兩側分布對稱性較差，提示可能存在發(fā)表偏倚。

圖7 臨床有效率的發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討 論

本系統(tǒng)評價結果提示單純針刺或針刺聯(lián)合西藥治療腦卒中后呃逆，在提高臨床有效率和改善呃逆癥狀評分方面均優(yōu)于單純西醫(yī)治療。單純針刺治療與西醫(yī)治療相比在改善睡眠和精神評分方面更具優(yōu)勢，對于飲食評分的改善與西醫(yī)治療尚無統(tǒng)計學意義。在安全性方面，報告不良反應/事件的文章提示，單純針刺或針刺聯(lián)合西醫(yī)治療所報告的不良事件/反應主要有出血、血腫、針刺部位疼痛等，T組所報告的不良事件數(shù)量更少，尚無文獻提示聯(lián)合應用會增加不良反應的發(fā)生率，且未見嚴重不良反應報告。

綜上，現(xiàn)有證據(jù)表明單純針刺或針刺聯(lián)合西醫(yī)治療對腦卒中后呃逆的臨床有效率、呃逆癥狀評分、睡眠評分、精神評分方面療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療且安全性良好。