IABP-SHOCKⅡ危險評分在老年急性心肌梗死合并心源性休克患者病情評估及院內死亡評估中的應用價值

孫小強 王保強 陳建昌

(1濟南市第三人民醫院重癥醫學科，山東 濟南 250000；2山東省立醫院西院急診科)

心源性休克(CS)是指由于心臟功能極度減退，導致心輸出量顯著減少并引起嚴重的急性周圍循環衰竭的一組綜合征。CS是心泵衰竭的極期表現，由于心臟排血功能衰竭，不能維持其最低限度的心輸出量而導致血壓下降，重要臟器和組織供血嚴重不足，引起全身微循環功能障礙，從而出現一系列以缺血、缺氧、代謝障礙及重要臟器損害為特征的病理生理過程。急性心肌梗死(AMI)是冠狀動脈血流急性、持續性中斷導致心肌缺血缺氧性壞死〔1，2〕。近些年來，我國心肌梗死發病率呈現逐年升高的趨勢，其中老年患者占據不可忽略的比例。臨床研究發現，5%～15%的患者合并有心源性休克，心力衰竭及組織缺血缺氧是患者早期死亡的重要原因之一〔3〕。近些年來，經皮冠狀動脈介入(PCI)及主動脈內球囊反搏(IABP)等輔助裝置的應用使得AMI合并CS患者的死亡率有所下降，但其院內死亡率仍高達50%〔4〕。

IABP-休克(IABP-SHOCK)Ⅱ風險評分在AMI合并CS患者危險分層中具有一定的意義，但其在老年人應用的研究較少〔5〕。本研究旨在分析IABP-SHOCKⅡ評分在老年患者病情及短期預后評估中的應用。

1 資料與方法

1.1一般資料及病例納入標準 選取2014年1月至2019年3月濟南市第三人民醫院、山東省立醫院西院收治的104例老年AMI合并CS患者作為研究對象，其中男75例，女29例，患者年齡61～75歲，平均(67.4±7.1)歲。患者均符合以下標準：(1)患者均符合AMI的診斷標準，即具有典型的缺血性胸痛表現，心電圖顯示特異性動態變化，且心肌壞死標志物呈動態改變〔6〕；(2)合并有CS患者診斷標準如下：①無低血容量表現但出現血壓降低，收縮壓(SBP)<90 mmHg或血壓較發病前下降30 mmHg以上；②出現組織灌注不足表現，包括少尿或無尿、四肢濕冷、心動過速、焦躁不安及意識喪失等；(3)患者均在發病后6 h內入院治療；(4)患者均自愿參與知情同意協議，研究經醫院倫理委員會審批，符合醫學倫理學原則排除：(1)因感染、過敏及低血容量等原因導致的休克；(2)合并有嚴重的肝腎功能異常、惡性腫瘤、血液系統疾病的患者；(3)近半年內有外傷、手術及腦卒中等病史的患者；(4)合并有精神神經系統疾病，無法配合研究的患者。

1.2治療方法 患者入院后均接受AMI藥物治療，包括抗凝、抗血小板、降脂等，在控制血壓、血脂的同時進行PCI治療。患者同時接受IABP治療，在X線透視的引導下經股動脈穿刺植入IABP裝置，球囊體積34～40 ml，裝置采用R波觸發模式，心率在120次/min后接受1∶1反搏，心率大于120次/min以1∶2反搏。IABP使用為2～6 d，SBP達到120 mmHg以上，心率低于90次/min，尿量超過30 ml/h時球囊輔助裝置降低至1∶3，患者血流動力學穩定后撤除球囊。

1.3IABP-SHOCKⅡ風險評估 IABP-SHOCKⅡ風險評估標準如下：患者入院年齡>73歲，1分；既往腦卒中病史，2分；就診血糖>10.6 mmol/L，1分；血肌酐>132.6 μmol/L，1分；血乳酸>5 mmol/L，2分；介入術后心肌梗死溶栓治療臨床試驗(TIMI)血流分級未恢復3級，2分。計算患者總分并根據得分將患者分為3組：其中0～2分為低危組，3～4分為中危組，5～9分為高危組。

1.4觀察指標 (1)比較3組患者一般情況及病情，包括性別、年齡、SBP、舒張壓(DBP)、心率、血肌酐(Scr)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌鈣蛋白(cTn)I、空腹血糖、左心室射血分數(LVEF)、心肌梗死部位、病變血管及PCI術后TIMI分級3級。(2)比較3組患者住院期間并發癥的發生情況，包括室壁瘤、室間隔穿孔、肺部感染、消化道出血及急性腎衰竭等。(3)比較3組患者住院期間的死亡率，并分析患者院內死亡的風險因素。

1.5統計學處理 采用SPSS21.0進行χ2檢驗、單因素方差分析、Logistic回歸分析。

2 結 果

2.13組一般情況比較 3組性別、年齡、SBP、DBP及CK-MB的差異無統計學意義(P>0.05)，心率、Scr、cTnI、血糖及LVEF的差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.23組病情差異比較 3組心肌梗死部位及閉塞病變差異無統計學意義(P>0.05)，TIMI 3級患者比例的差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 3組一般情況比較

表2 3組病情比較(n)

2.33組住院期間并發癥及死亡情況比較 并發癥包括室壁瘤、室間隔穿孔、肺部感染、消化道出血、急性腎衰竭。低危組并發癥發生率為22.86%、中危組為28.57%、高危組為51.85%，因上述并發癥死亡率低危組為5.71%、中危組為9.52%、高危組為25.93%。高危組并發癥發生率及死亡率顯著高于中危組及低危組(χ2=6.367、6.243，均P<0.05)。

2.4患者住院期間死亡的風險因素分析 多因素分析顯示，3支病變、IABP-SHOCK Ⅱ評分5～9分及住院期間并發癥是患者院內死亡的風險因素(P<0.05)。見表3。

表3 患者住院期間死亡的風險因素分析

3 討 論

AMI合并CS是臨床上常見的急重癥，主要治療方法包括抗凝抗血小板、盡早恢復再灌注及機械輔助循環。盡管PCI及IABP等技術的推廣，AMI合并CS死亡率明顯下降，但患者院內死亡率仍高達30%～60%〔7〕。IABP-SHOCKⅡ評分是臨床上較為常用的危險評估工具，主要評價AMI合并CS患者置入IABP后的預后，具有操作簡單，風險區分度高的特點〔8，9〕。本研究旨在觀察IABP-SHOCKⅡ評分在老年AMI合并CS患者病情評估及院內死亡風險評估中的應用價值。

IABP-SHOCKⅡ評分納入IABP-CS患者的年齡、腦卒中病史、血糖、腎功能、乳酸及介入后血流恢復情況，并根據患者評分進行分組。其中，腦卒中病史首次被納入心血管風險評估，其主要原因為AMI和缺血性腦卒中具有相似的病理學基礎，腦血管疾病患者常常合并有更加嚴重的心血管疾病。血糖水平升高時AMI并發CS的獨立危險因素，高血糖屬于應激性反應，提示病情嚴重。AMI合并CS時，腎臟灌注不足導致腎功能不全及血肌酐升高。開通病變血管、成功的血運重建是AMI合并CS治療中至關重要的一步，而PCI后TIMI血流分級是患者死亡的獨立危險因素。乳酸是體內無氧酵解的產物，反映組織灌注水平，動脈血乳酸水平的檢測已廣泛應用于休克患者病情危重程度的評價，對合并CS的急性冠狀動脈綜合征患者病情評估及預后判斷中具有重要價值。本研究提示高危組患者的腎功能受損及心臟損傷更為嚴重。研究亦對不同評分患者的心臟病變進行評價，盡管3組患者的心肌梗死部位無明顯差異，高危組患者的介入后心臟血流TIMI 3級比例明顯降低，患者心臟再灌注治療效果不佳。同時，高危組3支病變的患者比例更高，患者冠脈病變更加嚴重。上述結果提示，IABP-SHOCKⅡ評分在老年AMI合并CS患者的并請評估中亦具有良好的分層價值，評分升高提示患者病情更為嚴重。既往IABP-SHOCKⅡ評分的數據主要來源于西方人群，而在中國人，尤其是老年人中的研究較少，本研究證明該評分系統對于這一類群患者亦具有良好的區分度〔10,11〕。

本研究說明IABP-SHOCKⅡ評分對于患者院內預后評價亦具有分層價值。研究對患者院內死亡的風險因素進行分析：3支病變、IABP-SHOCK Ⅱ評分5～9分及住院期間并發癥發生是患者死亡的相關因素〔12，13〕。3支病變是右冠狀動脈、左前降支及回旋支均有嚴重病變的患者，患者具有冠狀動脈旁路移植的指征，但本研究患者均為老年人，且合并有CS，無法耐受外科手術。3支病變患者病情嚴重、介入治療效果較差，故院內死亡率較高〔14,15〕。心肌梗死患者可出現多種并發癥，其中早期室壁瘤是梗死心肌在心室內壓力作用下向外膨出形成，容易引發附壁血栓、致死性心律失常或心功能衰竭等，危及患者生命〔16〕；合并感染亦是心肌梗死后患者死亡的重要原因〔17〕；消化道出血亦是AMI患者的常見的并發癥，大劑量抗凝及抗血小板藥應用及創傷后應激均能導致凝血功能異常及出血，失血導致患者一般情況進一步惡化，影響患者預后〔18〕；室間隔穿孔屬于心肌梗死后最嚴重的并發癥之一，室間隔破裂后左心室血液流入右心室，導致急性心力衰竭，危及患者生命，因此院內出現并發癥患者的死亡風險明顯增加〔19，20〕。綜上，IABP-SHOCKⅡ評分升高提示老年AMI合并CS患者病情嚴重，院內并發癥發生率及死亡率的均明顯升高。