經椎間孔神經根阻滯術對老年根性腰神經疼痛患者生活質量影響的研究

邱水強，劉濤，徐志剛，顧繼生，汪歡，殷殿毅，陳強*

(1.上海市虹口區江灣醫院骨科，上海健康醫學院附屬第一康復醫院，上海 200434；2.同濟大學附屬上海市第四人民醫院脊柱外科，上海 200434)

根性腰神經疼痛是脊柱退行性疾病的常見癥狀，其主要是由多種因素引起腰椎退行性變，導致腰椎管、椎間孔、神經根管等狹窄而出現的一系列腰神經根卡壓癥狀的綜合征。隨著老年患者數量日益增多，如何改善老年根性腰神經疼痛患者的生活質量是脊柱外科醫生亟待解決的問題。既往研究表明，側隱窩、背根神經節的阻滯性治療均可獲得滿意臨床療效[1-4]。本研究采用神經根阻滯術緩解老年患者根性腰神經疼痛，進而探討該類患者生活質量變化，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：患者要求保守治療或者不能耐受手術，有以下表現：(1)癥狀：腰痛、下肢疼痛或麻木，疼痛呈單側或雙側放射狀者；(2)體征：直腿抬高試驗陽性或股神經牽拉試驗陽性；(3)膝腱反射、跟腱反射等腱反射及肌力、肌張力出現減弱者，神經根支配的相應區域皮膚感覺減弱者；(4)CT、MRI等影像學資料提示有髓核突出壓迫和刺激相應神經根，其影像學上的改變和臨床癥狀及體征相符合者。排除標準：腰椎壓縮骨折、椎管發育性骨性狹窄、椎體腫瘤或結核、腰椎滑脫、腰肌勞損、腰椎峽部裂、脊柱-骨盆-髖-膝-踝失衡伴疼痛患者。

選取2017年8月至2020年9月于上海市虹口區江灣醫院就診的老年根性腰神經疼痛患者86例為研究對象，其隨訪時間6個月以上，患者均獲得知情同意，并通過醫院倫理委員會的批準。老年根性腰神經疼痛患者入院后積極完善必要的實驗室檢查、影像學檢查。待檢查結果出來后隨機分為神經根阻滯術組和保守治療組。神經根阻滯術組采用經椎間孔行神經根阻滯治療，共52例，其中男20例，女32例；年齡60～96歲，平均(72.9±8.4)歲；腰腿疼痛時間1～60個月，平均(11.9±3.3)個月；體重47～81 kg，平均(67.2±5.7)kg。保守治療組口服消炎止痛藥，采用腰椎康復療法，共34例，其中男11例，女23例；年齡62～98歲，平均(70.9±8.1)歲；腰腿疼痛時間1.1～58.0個月，平均(12.9±2.4)個月；體重46～78 kg，平均(63.1±4.1)kg。神經根阻滯術組與保守治療組的性別、年齡、體重比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 神經根阻滯術組患者取俯臥位，在C臂機透視下定位確定病變節段間隙。常規消毒鋪巾，一般情況下用21號穿刺針在棘突旁開10～12 cm處進針，逐層進行浸潤麻醉，針的方向在冠狀位成30°左右夾角，在軸位上平行于椎間隙，麻藥局部浸潤到上關節突，穿刺針滑至椎間孔的神經根出口處，正位X線片針尖位于椎弓根投影下方，側位X線片上見針尖到椎間孔后1/3左右時，注入復方倍他米松、1%利多卡因注射液、0.9%氯化鈉注射液，按1︰2︰5的比例配成混合液約5 mL，在注射過程中密切注意患者臨床癥狀變化和觀察患者的生命體征，緩慢退出穿刺針，然后用敷貼貼在穿刺針口處。保守治療組予口服消炎止痛藥，采用常規腰椎康復療法如牽引、腰背肌功能鍛煉、微波理療等予以治療。

1.3 評定量表 生活質量綜合評定問卷(generic quality of life inventory 74，GQOLI-74)、疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)，兩組患者入院治療前及治療6個月后用量表進行評估并做好記錄。

2 結 果

隨訪6個月后，通過GQOLI-74測評，老年根性腰神經疼痛患者(干預前)物質生活維度、軀體功能維度、心理功能維度、社會功能維度分及總分均低于神經根阻滯術組，差異有統計學意義(P<0.01)；老年根性腰神經疼痛患者(干預前)的軀體功能維度、心理功能維度分及總分均低于保守治療組，差異有統計學意義(P<0.05)；老年根性腰神經疼痛患者(干預前)的物質生活維度、社會功能維度分低于保守治療組，差異無統計學意義(P>0.05)；神經根阻滯術組患者物質生活維度、軀體功能維度、心理功能維度、社會功能維度分及總分均高于保守治療組(P<0.01)；老年根性腰神經疼痛患者(干預前)和保守治療組VAS評分均高于神經根阻滯術組，差異有統計學意義(P<0.01，見表1)。

表1 老年根性腰神經疼痛患者干預前、經神經根阻滯術后、保守治療后GQOLI-74各維度評分及VAS比較分)

典型病例為一82歲女性患者，腰部伴左下肢疼痛2年，加劇1個月，曾予藥物及物理因子等治療，效果不佳。此次入院行經L4～5椎間孔神經根阻滯治療，術后左下肢疼痛明顯緩解，隨訪12個月未復發。手術前后影像學資料見圖1～5。

3 討 論

隨著社會老齡化，老年甚至高齡腰椎退行性病變患者也越來越多[5-6 ]。腰椎退行性變引起腰椎椎管、椎間孔、神經根管等狹窄從而繼發脊神經根卡壓而出現腰腿疼痛和/或感覺異常。很多患者因高齡、合并內科基礎性疾病、身體素質差等因素拒絕或無法耐受手術而采取保守或更小創傷的侵入性治療[7-8]。

3.1 老年根性腰神經疼痛患者生活質量現狀 隨著年齡增大、外傷等原因，椎間盤纖維環破裂、椎間盤內髓核等組織壓迫或刺激引起神經根周圍出現炎性反應，患者出現腰腿疼痛。老年患者根性腰神經疼痛發病的基礎是腰椎管狹窄，神經根、馬尾或血管受壓從而出現椎管內的壓力升高、神經水腫、血運循環受阻，進而椎管內環境出現失衡，導致產生相應臨床癥狀[9-10]。老年根性腰神經疼痛患者生活質量較差，其生活質量下降的主要原因是疼痛的長期刺激；另一方面可能由于老年根性腰神經疼痛患者對本疾病的了解不夠、長期治療經濟負擔較重，受心理精神或社會功能的限制和影響，引起老年根性腰神經疼痛患者的生活質量明顯降低。

3.2 老年根性腰神經疼痛患者神經阻滯干預 老年根性腰神經疼痛患者治療方案主要是延緩腰椎退行病變、控制椎管狹窄，以達到椎管內部環境的平衡，從而消除臨床癥狀，改善部分功能，預防其反復發作[11]。神經阻滯液在進入椎管后會產生“液壓分離”現象，這可以直接松解黏連的神經根，物理學上減輕神經根壓力；生物化學反應上，含利多卡因的阻滯液可以切斷疼痛的傳導，終止了病理性疼痛惡性循環，調整和修復神經根，另外激素和利多卡因降低神經的興奮性，從而減輕炎癥反應。理論上神經根阻滯可作為治療腰椎退行性病變疾患的一種有效方法[12]。本研究納入患者神經阻滯干預6個月后，通過GQOLI-74測評，發現老年根性腰神經疼痛患者在干預治療前一般生活質量較差，經干預治療后能改善患者生活質量。而經椎間孔神經根阻滯術較保守治療能更有效緩解老年根性腰神經痛，改善該類患者生存質量。

根性腰神經疼痛以單一措施保守治療難以減緩其慢性病理過程，臨床效果有限，故嘗試綜合治療措施顯得十分必要[13]。經椎間孔選擇性神經根阻滯術是在微創手術技術以及精準醫療技術不斷創新、完善的環境下產生的微創治療方案[14-15]。運用精準靶點穿刺技術直接到達病灶處快速緩解疼痛，腰椎側隱窩阻滯也在該類患者治療中顯示了明顯優勢[16]。采用經椎間孔的選擇性神經根阻滯術治療根性腰神經疼痛患者，具有精準性及靶向性，藥物直接注射到相應的病灶部位，能快速緩解疼痛，同時因其損傷小，對局部結構組織破壞小，并發癥相應較少；另外在一定程度上可減輕椎間盤內的壓力、松弛韌帶、拉伸黏連組織、緩解肌肉痙攣、改善相應部位血液循環，同時糾正小關節紊亂[17-18]，術后患者因疼痛緩解，下床早，有效避免了對神經根及硬膜的刺激，安全性較高，提高了患者生活質量，對于無法耐受手術或不愿手術的老年患者尤其適用。但經椎間孔神經根阻滯術學習曲線長、術中透視次數多，對患者和醫生帶來一定的輻射傷害，其遠期治療效果仍需我們進一步探究與總結。