陳艷男，徐 勁

（安徽醫科大學附屬巢湖醫院神經內科，安徽 合肥 230001）

腦梗死（cerebral infarction，CI）是一種常見且嚴重的腦血管病并發癥，其發病率逐年上升，且已成為近30 年我國居民死亡的十大原因之首[1]，而顱內動脈粥樣硬化（intracranial atherosclerotic stenosis）是其最常見的病因。研究顯示[2，3]，動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）是由脂質驅動，炎癥細胞和炎癥因子相互作用導致的血管損傷的一種慢性炎癥性疾病。血清淀粉樣蛋白A（amyloid A，SAA）和超敏C 反應蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）作為臨床常應用的炎癥指標，已被大量研究證實其均參與AS 的發生、發展[4-6]。本研究旨在探討血清SAA、hs-CRP 水平與腦梗死患者顱內動脈粥樣硬化狹窄程度的相關性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年11 月-2021 年7 月安徽醫科大學附屬巢湖醫院神經內科收治的腦梗死患者137 例作為試驗組，其中男87 例，女50 例；年齡40～85 歲，平均年齡（66.58±10.46）歲。另外選取同期我院收治的頭暈合并顱內動脈粥樣硬化患者53 例作為對照組，其中男33 例，女20 例；年齡46～89歲，平均年齡（66.87±8.84）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經過我院醫學倫理委員會批準，患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中腦梗死的診斷標準[7]，并經頭顱CT或MRI 確診；②TOAST 分型考慮大動脈粥樣硬化型；③年齡≥40 歲；④臨床資料完整。

1.2.2 排除標準 ①入院后采取靜脈溶栓治療；②既往心血管疾病、靜脈系統血栓栓塞、DIC 及其他不明原因的非動脈粥樣硬化所致腦梗死；③嚴重的肝腎功能不全、造影劑過敏和甲狀腺功能障礙；④活動性動脈炎及其他免疫系統疾??；⑤中樞神經系統脫髓鞘疾??；⑥嚴重精神障礙者；⑦妊娠及哺乳期婦女及其他嚴重全身疾病。

1.3 方法

1.3.1 頭頸部CT 血管造影檢查 應用美國GE Light Speed 64 排128 層高端智能螺旋CT（GE64）掃描儀及雙筒高壓注射器對患者進行頭頸部高分辨CTA 檢查，并評估顱內動脈（頸內動脈顱內段、大腦中動脈M1 和M2 段、大腦前動脈A1 和A2 段、大腦后動脈P1 和P2 段、基底動脈）狹窄程度。以損傷最嚴重的責任動脈作為研究目標，參照Samuels 分級將腦血管狹窄程度分為無狹窄（≤30%）、輕度狹窄（31%～50%）、中度狹窄（51%～70%）、重度狹窄（71%～99%）。

1.3.2 SAA 及hs-CRP 檢測 采集患者入院次日晨起空腹肘部靜脈血10 ml，并置于枸櫞酸鈉抗凝試管中，以3000 r/min 離心10 min，分離血清，采用免疫比濁法檢測SAA 及hs-CRP 水平。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0 統計學軟件進行分析，數據均行Kolmogorov-Smirnov 正態檢驗，符合正態分布或近似的計量資料采用（）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析檢驗，多組間兩兩比較采用SNK-q 檢驗；計數資料以[n（%）]表示，組件比較采用χ2檢驗；采用有序Logistic 回歸分析腦梗死患者顱內動脈粥樣硬化的危險因素；采用ROC 曲線分析SAA、hs-CRP 評估腦梗死患者顱內動脈粥樣硬化的截斷點，并分析各指標的診斷價值。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血清SAA、hs-CRP 水平比較 試驗組血清SAA、hs-CRP 水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血清SAA、hs-CRP 水平比較（）

表1 兩組血清SAA、hs-CRP 水平比較（）

2.2 試驗組不同顱內動脈粥樣硬化狹窄程度患者SAA、hs-CRP 水平比較 137 例腦梗死患者中107例患者存在顱內血管狹窄。不同顱內動脈粥樣硬化狹窄程度患者SAA、hs-CRP 水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05），且隨著顱內動脈狹窄程度增加，血清SAA、hs-CRP 水平隨之升高，見表2。

表2 試驗組不同顱內血管狹窄程度患者SAA、hs-CRP 水平比較（）

表2 試驗組不同顱內血管狹窄程度患者SAA、hs-CRP 水平比較（）

2.3 腦梗死患者顱內動脈粥樣硬化狹窄程度的影響因素分析 有序Logistic 回歸分析顯示，血清SAA、hs-CRP 是腦梗死患者顱內動脈粥樣硬化狹窄程度的危險因素（P＜0.05），見表3。

表3 腦梗死患者顱內動脈粥樣硬化的影響因素分析

2.4 血清SAA、hs-CRP 水平評估腦梗死患者顱內動脈粥樣硬化狹窄程度的診斷效能 ROC 曲線分析顯示，血清SAA、hs-CRP 在腦梗死患者顱內動脈粥樣硬化的截斷值分別為2.25 ml/L、1.21 mg/L；血清SAA、hs-CRP 預測腦梗死患者顱內動脈粥樣硬化的AUC 均＞0.7，具有一定預測價值；其中血清hs-CRP診斷腦梗死患者顱內動脈粥樣硬化狹窄程度的靈敏度高于血清SAA，但血清SAA 診斷腦梗死患者顱內動脈粥樣硬化狹窄程度的特異度高于血清hs-CRP，見表4、圖1。

圖1 血清SAA、hs-CRP 與腦梗死患者顱內動脈粥樣硬化狹窄程度的ROC 曲線分析

表4 血清SAA、hs-CRP 水平評估腦梗死患者顱內動脈粥樣硬化狹窄程度的診斷效能

3 討論

SAA 是一個高度保守的多基因急性期蛋白，由人類11 號染色體上的4 個基因組成。研究認為[8,9]，肝臟是炎癥期合成SAA 的主要部位，在小鼠和人類的AS 病變中均可檢測到SAA mRNA 和蛋白。既往關于小鼠模型的研究表明[10，11]，SAA 的過度表達會導致AS，SAA 的缺乏或者抑制會減弱AS 的進展。hs-CRP 是具有代表性的炎癥急性期蛋白之一，主要在肝臟細胞中合成，以五聚體形式存在于循環中。相關研究發現[12]，CRP 蛋白mRNA 在AS 斑塊的水平明顯高于肝臟和正常血管。另有研究表明[13]，血清SAA 與hs-CRP 作為炎癥標志物，在健康受試者中呈低水平表達，但在感染或組織損傷時會迅速上升。目前臨床普遍認為[10，14]，炎癥反應是AS 主要原因，且血清SAA、hs-CRP 水平與頸動脈硬化程度及心血管疾病相關。

本研究結果顯示，試驗組血清SAA、hs-CRP 水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；137 例腦梗死患者中107 例患者存在顱內動脈粥樣硬化狹窄。不同顱內動脈粥樣硬化狹窄程度患者SAA、hs-CRP 水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05），表明血清SAA、hs-CRP 水平均參與了腦梗死的發病，且隨著顱內動脈粥樣硬化狹窄程度增加，血清SAA、hs-CRP 水平隨之升高。血清SAA、hs-CRP 是影響腦梗死患者顱內動脈粥樣硬化狹窄程度的危險因素（P＜0.05），血清SAA 致AS 發生的可能機制有[15，16]：①SAA 能夠發揮其載脂蛋白的特性代替ApoA-1 與HDL 結合，可能將保護動脈粥樣硬化的HDL 轉化成功能失調的HDL，使其失去抗炎特性；②SAA 可顯著上調MCP-1 和VCAM-1 的表達，通過其升高誘導血漿IL-6 和TNF-α 顯著升高，加重炎癥反應，促使內皮功能障礙；③血清SAA 可激活NLRP3 炎癥體，改變血管功能，并增加血栓形成；④SAA 可通過TGF-使血管中二聚糖含量增加，血管壁脂質沉積增加；而血清hs-CRP 水平與顱內動脈粥樣硬化狹窄程度的結果與既往研究一致[17，18]。hs-CRP 被認為是與AS 關系最密切的炎癥指標之一，目前已被證明的機制是其可通過促進內皮細胞粘附分子（如VCAM-1 和MCP-1）的表達，介導巨噬細胞中LDL的攝取和促進細胞內膽固醇酯的積累及抑制內皮細胞中NO 的活性來促進AS 的進展[19]。Danenberg HD等[20]研究表明，在轉基因CRP 小鼠中，人的CRP 基因表達直接增強了動脈損傷和內皮損傷，導致血管內血栓形成等機制。以上因素共同促進了AS 和血栓的發生，加速了腦動脈的狹窄，進而導致腦血管疾病發生。

本研究通過有序Logistic 回歸分析顯示，腦梗死患者血清SAA、hs-CRP 水平是腦梗死患者顱內動脈粥樣硬化狹窄程度的危險因素，血清SAA、hs-CRP 診斷腦梗死患者顱內動脈粥樣硬化的截斷值分別為2.25 ml/L、1.21 mg/L；血清SAA、hs-CRP預測腦梗死患者顱內動脈粥樣硬化的AUC 均＞0.7，具有一定預測價值；其中血清hs-CRP 診斷腦梗死患者顱內動脈粥樣硬化狹窄程度的靈敏度高于血清SAA，但血清SAA 診斷腦梗死患者顱內動脈粥樣硬化狹窄程度的的特異度高于血清hs-CRP，通過以上分析表明血清SAA、hs-CRP 水平在預測腦梗死患者顱內動脈粥樣硬化方面具有一定的價值。Ridker PM 等[21]研究發現，接受Canakinumab（抗IL-1b 的人類單克隆抗體）治療的患者CRP 水平降低，且可減少血管炎癥，減少心血管事件。另有研究指出[22-24]，臨床上可采用藥物或其他治療方法降低SAA 水平，進而降低腦梗死的發生率。以上研究提示，降低血清SAA、hs-CRP 水平可能是抑制AS 的治療靶點，但仍需要臨床進一步研究證實。

綜上所述，血清SAA、hs-CRP 水平可反映腦梗死患者顱內動脈粥樣硬化狹窄程度，是顱內動脈粥樣硬化病變形成的危險因子。早期檢測腦梗死患者SAA、hs-CRP 水平有助于評估腦梗死患者顱內動脈粥樣硬化狹窄情況，對早期干預具有重要臨床意義。但本研究樣本量偏小，且有地區局限性，在一定程度上可能出現選擇偏倚，需進一步擴大樣本量進行研究。