基于醫院信息化建設的臨床路徑評價管理系統設計

金玉婷

(常熟市第一人民醫院 衛生統計科,江蘇 常熟 215500)

0 引言

臨床路徑是20世紀末,從美國興起的一套 “標準流程”診療模式。臨床路徑診療模式是指對于同一種單病種疾病,采用醫學界認可的 “同病同治”治療方式,使該單病種的診療、用藥等標準化,同時治療方案可以根據患者實際情況進行適當修改。20世紀末此模式在國際上廣泛采用并取得不錯成效。我國從2009年12月開始推行臨床路徑單病種管理,后進行路徑單病種療效評價。2017年國家衛健委發布的《醫療機構臨床路徑評價管理指導原則》中明確提出通過醫療信息化手段,推進臨床路徑評價管理工作。制定臨床路徑評價管理制度,推進臨床路徑評價管理與醫療水平、患者住院付費、醫務人員績效管理相結合,持續提高臨床路徑管理能力[1]。

1 基于HIS的臨床路徑系統設計

常熟市第一人民醫院結合自身情況,開發了基于HIS的臨床路徑評價管理系統。臨床路徑評價管理貫穿整個診療過程,是一個臨床、護理、影像、檢驗、病理、藥劑、康復等多個專業協作的診治過程。臨床路徑診療以不會產生并發癥疾病的單病種為對象,以路徑“標準流程”為模板,以患者為中心結合個體差異,管理病種的入徑、執行、變異、完成和統計等。臨床路徑系統主要分為4部分:一路徑屬性維護;二路徑表單制作;三路徑執行管控;四路徑運行統計。系統功能結構如圖1所示。

圖1 系統功能結構

1.1 路徑屬性維護

規范疾病診斷編碼,常熟市第一人民醫院手術、疾病編碼更新到ICD9手術編碼,ICD10疾病編碼。添加路徑對應疾病編碼,所有符合路徑的疾病編碼都添加,相同的疾病診斷可以進入多個路徑時,可以手工選擇進入。診斷依據:添加疾病權威臨床診療指南提供的依據作為參考。入徑標準:參照第一診斷是否符合疾病編碼;如手術路徑是否符合手術的適應證,無手術禁忌證;手術路徑心、肺、肝、腎等器官功能是否可以耐受等。變異原因:如治療過程出現并發癥,需要增加住院天數;發生藥物不良反應,需要調整診療方案;患者高齡等出現個體情況;其他變異原因等。出院標準:如病人恢復情況良好,生命體征狀態穩定;傷口/切口愈合良好等。路徑時間單元維護:設置標準住院天數,各種診療活動對應的入院天數。各種診療活動主要診療工作描述,重點醫囑描述,主要護理工作描述。各種診療活動描述關聯標準檢驗檢查,標準用藥,標準治療。路徑隨著臨床使用研究逐步調整,制定標準逐漸完善,系統支持自定義修改。

1.2 路徑表單制作

本院臨床路徑系統基于HIS系統開發,表單使用HIS系統自帶的編輯器制作,放在系統根目錄臨床路徑文件夾。表單對應系統屬性內容,設置適用對象,標準住院天數,具體內容以表格的形式呈現。表格縱向以各種診療活動時間為列,橫向分成主要診療工作、重點醫囑、主要的護理工作、病情變異的記錄、護士簽名/時間、醫師簽名/時間[2]。表單中各種診療活動對應屬性維護配置的各種診療活動,且對應屬性代碼。醫生開具對應醫囑的時候,表單對應項打鉤,路徑完成之后導出表單,所有開具的醫囑都勾選,未開具的醫囑不勾選。表單需要隨著屬性維護進行修改對應。

1.3 路徑執行管控

根據路徑“標準流程”對醫務人員的醫療活動進行管控,系統對醫務人員沒有在規定時間內完成的工作進行提醒,HIS界面會彈出提醒框,告知醫務人員目前需要執行的醫囑。如果發生變異或者退出的情況,醫生需填寫詳細的“變異/退出”原因,提交醫務處審批,醫務處審批通過方可進行變異或退出[3]。“變異/退出”原因作為以后評價管理路徑的佐證,分析“變異/退出”原因適當修改路徑治療方案。手術患者變更手術時間或術后發生并發癥或合并癥等情況,需要增加住院天數,與路徑管理時間不匹配,系統自動判定,要求醫生填寫路徑調整原因,提交醫務處審批,審批通過方可修改路徑手術日、出院日等診療活動時間,調整原因作為完善治療療程的參考依據[4]。路徑完成之后進行路徑質量評價,特別是“變異/退出”、調整時間的路徑,做出詳細的路徑評價報告[5]。

1.4 路徑運行統計

進入臨床路徑評價管理的患者醫囑明細都可以查詢,根據醫囑明細監管抗菌藥物使用、輔助藥物使用是否符合規范。可以單個病區按時間,統計入徑信息,包括進入路徑時間、執行狀態、退出路徑時間、退出原因,并生成報表,對病區臨床路徑評價管理進行質控。可以全院所有臨床路徑按病區,統計病區病種數、病區患者總數、收治例數、入徑例數、入徑率、完成例數、完成率、合并癥例數、合并癥率、退徑例數、退徑率、變異例數、變異率、病區在院人數、病區在院入徑例數并生成報表,對全院臨床路徑評價管理進行質控。數據庫查詢年度患者平均住院天數、年度實施臨床路徑患者平均住院天數、年度患者次均住院付費、年度實施臨床路徑患者次均住院付費、年度患者平均藥占比、年度實施臨床路徑患者平均藥占比、年度患者平均耗材比、年度實施臨床路徑患者平均耗材比,進行經濟指標管控分析等。

2 臨床路徑應用

據統計,2020年度常熟市第一人民醫院出院總人次46 732人次,符合入徑標準的病例23 250例,其中進入臨床路徑評價管理的病例22 428例,入徑率為47.99%,完成例數17 975例,完成率80.14%,變異退出4 493例[6,7]。2016年,醫院成立臨床路徑評價管理委員會,建立了保證入徑率的層層推行機制,特別是通過信息化手段,將符合入徑標準的病例自動分類進入臨床路徑評價管理系統,經過加強各科協調、一對一解決實際問題、入徑管理相關辦法的不斷修正,以及醫生對臨床路徑認識的不斷提升、醫療醫保聯動等因素,至2020年11月醫院臨床路徑病種數擴展為181個,實現了醫院臨床科室全覆蓋,并正朝著新的更高標準繼續奮進。

3 結語

常熟市第一人民醫院臨床路徑在實施中還存在著一些問題,部分科室臨床路徑入徑病種仍然不足,入徑率未能達到目標值。不同科室臨床路徑推進情況差異較大,部分科室完成率較低。醫院對臨床路徑實施過程中的評估考核體制不健全,臨床科室缺乏積極性。針對這些問題,將繼續完善考核評估機制,加強監管。將臨床路徑入徑率、平均住院付費、完成率納入績效管理方案,促進實施。目前已對符合入徑標準的病例自動進入臨床路徑管理,提高入徑率,下一步將繼續新增臨床路徑單病種,及時解決實施過程中出現的問題。繼續加強臨床路徑實施的質量和效果的評價,在提高入徑率的同時提高完成質量。