圍生期抑郁篩查時間及頻次審查指標的制訂及障礙因素分析

劉 佳，賈沙風，支夢偉，蔣 玲，朱月琴，劉 嘉

圍生期抑郁(perinatal depression,PND)是指從妊娠開始到分娩后1年內發生的以情緒失落、快感丟失為主要癥狀，同時有注意力減退、興趣低落、消沉、悲傷、自我認知低等癥狀的心境性疾病[1]，包括產前抑郁和產后抑郁，其發生率為12.4%～38.8%[2]。我國大陸地區圍生期抑郁的發生率為16.3%，其中產前抑郁癥(antenatal depression,AND)為19.7%，產后抑郁癥(postpartum depression,PPD)為14.8%，且近10年在逐漸升高[3]。目前國內對于圍生期抑郁篩查缺乏統一的規范化標準[4]，現有的篩查時間及頻次缺乏循證依據。本研究以JBI循證衛生保健模式為理論框架，采用循證護理方法檢索了國內外相關證據，匯總了圍生期抑郁篩查時間及頻次的最佳證據，并在此證據的基礎上，確定了針對圍生期抑郁篩查時間和頻次的臨床護理質量審查指標，并進行障礙因素分析，制訂相應的行動策略，以期推動圍生期抑郁篩查的實施，提高護理服務內涵，促進專科護理質量持續改進。

1 一般資料

選取2021年6月3日—2021年6月19日在我院產科門診的25名護士和200名就診的孕產婦為研究對象。護士納入標準：①醫院注冊護士；②在產科門診工作時間≥1年；③自愿參與本研究。孕產婦納入標準：①建卡時間<13+6周；②既往無精神病史和嚴重軀體疾病；③自愿參與本研究。孕產婦排除標準：拒絕合作或不能完全隨訪。納入護士均為女性，年齡為(47.00±2.62)歲，產科門診工作時間為(5.60±5.29)年，均為主管護師。共納入建卡孕婦50人，年齡為(29.88±4.17)歲，孕周為(11.92±0.85)周；共納入孕中期孕婦50人，年齡為(30.42±4.29)歲，孕周為(18.04±3.24)周；共納入孕晚期孕婦50人，年齡為(29.72±3.60)歲，孕周為(31.56±3.68)周；共納入產后4～8周產婦50人，年齡為(29.88±4.04)歲，產后天數為(45.60±2.65)d。

2 方法

2.1 審查前準備

2.1.1 確定循證問題 本醫療機構產科年分娩量20 000人，產科年門診量為20萬人次，目前尚未進行規范的多個時間點的圍生期抑郁篩查，而圍生期抑郁已成為危害孕產婦身心健康的常見疾病之一，與國外已經規范化開展的圍生期抑郁篩查存在差距。因此，確定圍生期抑郁篩查中存在的循證問題為基于循證的圍生期抑郁篩查時間及頻次的最佳證據是否與現有的臨床實踐存在差距。

2.1.2 構建團隊 成立循證小組團隊，由來自多學科13名利益相關人員組成，包括1名護理部主任、1名科室行政主任、2名科護士長、2名護士長、1名科研護士、2名護理骨干、1名產科門診專家、1名精神科專家、1名神經科專家、1名婦女保健科(婦保科)專家。護理部主任負責對整體項目進行協調與組織，科主任負責行政支持，科護士長負責分管部門的項目實施、資料收集，護士長負責具體方案的制訂、實施、問題反饋、障礙因素分析，科研護士負責基線相關資料的收集、數據的整理、統計分析，護理骨干負責具體方案的實施，精神科和神經科專家負責轉診病人的診療工作，婦保科專家負責部門的協調工作。小組成員年齡為24～54歲；職稱：1名主任醫師，4名副主任醫師，2名主任護師，2名副主任護師，3名主管護師，1名護師。

2.2 圍生期抑郁篩查時間及頻次的最佳證據的獲取

2.2.1 獲取證據 采用約翰霍普金斯循證護理實踐的問題開發工具，建立PICO，即人群P(population)：成年孕產婦；干預措施I(intervention)：圍生期抑郁篩查的時間及頻次；比較因素C(comparison)：目前常規孕產婦圍生期抑郁篩查的時間及頻次；結果O(outcome)：圍生期抑郁篩查陽性率、篩查陽性轉診率、愛丁堡產后抑郁量表得分(Edinburgh Postnatal Depression Scale,EPDS)。對UpToDate、蘇格蘭院際指南網(Scottish Intercollegiate Network,SIGN)、英國國立衛生與臨床優化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、美國國立指南網(National Guideline Clearinghouse,NGC)、國際指南協作組(Guidelines International Network,GIN)、BMJ best practice、Cochrane Library、荷蘭醫學文摘數據庫(Embase)、Campbell協作網(Campbell Collaboration)、CINAHL、JBI圖書館、MedLine、中國知網、萬方、維普、中國生物醫學文獻數據庫2016年1月1日—2021年3月12日的指南、專家共識、證據總結、臨床決策、系統評價和Meta分析進行了系統的證據檢索，最后總共納入文獻9篇，包括指南2篇[5-6]，專家共識1篇[7]，證據總結1篇[8]，系統評價3篇[9-11]，臨床決策2篇[12-13]。

2.2.2 評價證據 采用“臨床指南研究與評價系統”(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)[13]對指南進行評價。采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心系統評價和專家共識類文章的質量評價工具[14]對系統評價和專家共識進行評價。采用CASE清單[15]對證據總結進行評價。在對臨床決策進行質量評價時，可以查詢到證據所依據的原始文獻，根據原始文獻類型進行質量評價。當遇到證據結論存在分歧、來源不一樣時，遵循“優先循證證據、優先高質量證據、優先最新發表證據”的原則[16]。

2.2.3 證據匯總 采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心證據推薦級別系統(2014版)，從最后納入的9篇文獻中得到了13條最佳證據并進行總結，包括圍生期抑郁篩查時間、篩查頻次兩方面。

2.3 審查指標及審查方法的確定 經過兩輪小組內討論，根據FAME(fesibility,appropriateness,meaningfulness,effectiveness)原則，對最后得到的13條最佳證據進行審查，制訂了8條臨床質量審查指標，并確定審查指標的審查場所、審查對象、審查方法。審查指標應具有有效性、可信性、可以測量，且應包含結構指標、過程指標及結果指標[17]，見表1。

表1 圍生期抑郁篩查循證護理審查指標及審查方法

2.4 基線審查 在蘇州市某三級甲等醫院對圍生期抑郁篩查時間及頻次的臨床實踐現況進行基線審查。以循證證據為基礎制定產科門診護士對于圍生期抑郁相關知識的調查問卷；邀請產科護理專家對問卷進行指導；問卷包括一般資料和基礎知識兩部分；總計10題，每題10分，滿分為100分，得分越高說明知識掌握程度越好。

2.5 基線審查結果 臨床基線審查了25名門診護士、200名孕產婦。基線審查結果顯示，門診護士基礎知識答題正確率為76%，由于本院未使用EPDS量表進行圍生期抑郁篩查，因此其余指標臨床依從率均為0。基于循證的圍生期抑郁篩查時間及頻次的最佳證據與本院圍生期抑郁篩查現況存在差距。

2.6 障礙因素分析方法 通過基線審查，循證小組成員開展了障礙因素的分析研討會，將臨床依從率<80%的審查指標一一列出，進行障礙因素分析討論，提出對應的策略，見表2。

表2 圍生期抑郁篩查循證護理實踐的障礙因素分析和促進因素

3 討論

3.1 圍生期抑郁篩查時間及頻次的臨床現狀與最佳證據之間存在較大的差異 基線審查結果顯示，門診護士基礎知識答題正確率為76%，但其余指標臨床依從率均為0。說明圍生期抑郁篩查時間及頻次與最佳證據總結之間存在很大差距，亟待開展圍生期抑郁篩查時間及頻次的規范化護理循證實踐。

3.2 準確制訂圍生期抑郁篩查時間及頻次的審查指標為證據應用的基礎 證據能否在臨床運用，證據應用審查是其中的關鍵步驟[18]。應該基于最佳證據來進行審查指標的制訂，制定的審查指標應具備有效性、相關聯性、可執行性、靈便性，并與各個利益有關群體緊密相連[19]。本循證小組由來自多學科團隊的13名利益相關人員組成，通過臨床醫生、臨床護士、護理管理人員、護理科研人員進行FAME評價，代表了各方面的利益群。

3.3 圍生期抑郁篩查時間及頻次的審查指標障礙因素的分析是持續、動態的過程 從審查結果可以得出，圍生期抑郁篩查時間與頻次的審查指標與臨床現狀存在巨大差異。障礙因素分析發現，系統、醫護、產婦3個方面均存在許多障礙，通過分析發現系統層面未將圍生期抑郁篩查作為圍生期保健的一個重要部分，未使圍生期抑郁篩查納入圍生期產檢中，缺乏規范的流程、制度及評估工具，孕產婦對于圍生期抑郁篩查的重要性了解不夠是主要障礙因素。針對障礙因素，分析了促進因素，制訂了相對應的行動策略，目前已在臨床進行實踐，然而在實踐過程中，由于涉及多部門合作、涉及人員多，門診孕產婦基數大，篩查頻次多，必然會有新的障礙因素不斷出現，所以決不能僅依靠基線調查結果做出分析，證據轉化是個持續、動態的過程[20]，針對其所制訂的障礙因素進行分析也將會是一個持續、動態的過程，在整個臨床實踐過程中需要不斷分析，及時做出調整，以進一步促進證據的轉化。

4 小結

本研究以循證的方法總結了圍生期抑郁篩查時間及頻次的最佳證據，并在此基礎上制訂了相應的審查指標，開展了臨床實踐，結果顯示目前臨床現狀與證據之間存在巨大差異。其中最大的障礙因素是系統層面未將圍生期抑郁篩查作為圍生期保健的一個重要部分，未使圍生期抑郁篩查納入圍生期產檢中，產科門診工作人員雖然對于圍生期抑郁的相關知識有一定的掌握，但是由于缺乏規范化流程、制度及評估工具，圍生期抑郁篩查工作在臨床并未得到有效開展。針對障礙因素，分析了促進因素，制訂了相對應的行動策略，目前已在臨床進行實踐，在實踐過程中將持續、動態地分析障礙因素，并調整促進因素和行動策略，以促進項目的持續質量改進，改善孕產婦心理健康狀況。