親水性纖維含銀敷料聯合成纖維細胞生長因子在糖尿病足潰瘍中的應用

周偉蓉，莫文娟，黃 茜，龍 華，鄧彩鳳

糖尿病足潰瘍(diabetic foot ulcer,DFU)指糖尿病病人由于合并神經病變及各種不同程度末梢血管病變而導致足部感染、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞[1]，是一種嚴重的糖尿病并發癥，可導致明顯的截肢率和死亡率[2]。對于DFU病人，除了控制血糖，有效的局部傷口處理及健康教育也是糖尿病足治療的重要內容[3]。DFU治療中要根據病人傷口需求選擇敷料，以“愈合速度快、創傷小、功能好、費用低”為選擇標準[2,4]。2020年《中國糖尿病足診治指南》[1]中對創面及敷料的選擇提到，如創面壞死組織已溶脫，基底肉芽組織開始增生，可選擇消毒殺菌類藥物和促進生長類藥物復合使用，包扎換藥；優先選擇具有殺菌、主動吸附或引流滲液、保持創面適度濕性、防粘連等復合功能且高性價比的傷口敷料。親水性纖維含銀敷料以其優秀的抑菌及滲液吸附、減輕疼痛等功效在同等銀離子敷料中脫穎而出；成纖維細胞生長因子能刺激組織愈合。有研究表明，將銀離子敷料與成纖維細胞生長因子應用于燒傷創面、糖尿病足、壓力性損傷病人中，可促進傷口愈合，但親水性纖維含銀敷料與成纖維細胞生長因子聯合應用在糖尿病足Wagner分級Ⅱ期、Ⅲ期DFU病人中是否有效、安全，國內少有報道[5-9]。本研究以傷口愈合機制為基礎，舒適理論為指導，通過隨機對照試驗比較對照組親水性纖維含銀敷料、試驗組親水性纖維含銀敷料聯合成纖維細胞生長因子在糖尿病足Wagner分級Ⅱ期、Ⅲ期DFU病人愈合過程中的臨床應用效果，旨在為提高DFU病人治療效果、縮短創面愈合時間、滿足病人舒適需求、減少病人換藥次數、縮短病人換藥時間、降低整體成本、減輕病人疼痛不適癥狀、臨床調整和合理使用DFU治療方案提供新的參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 對象 采用便利抽樣法，選取2021年1月—2021年8月于湖南省某三級甲等醫院門診傷口護理中心就診的68例DFU病人作為研究對象。

1.1.2 納入與排除標準 納入標準：①確診為糖尿病且血糖趨于穩定[1]；②糖尿病足Wagner分級為Ⅱ期、Ⅲ期；③年齡≥18歲且<80歲；④病人本人或其法定代理人自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：①有全身感染需要使用抗生素者；②合并骨髓炎者，有營養不良、自身免疫性疾病者；③使用類固醇激素、免疫抑制劑、化療藥等影響傷口愈合藥物者；④惡性傷口或伴壞死組織(傷口基底呈黃色或黑色)但有清創禁忌證或無法清創者；⑤研究前3個月內曾參加其他臨床研究者。脫落標準：①研究過程中病人對藥物敷料及貼膜過敏；②研究過程中病人或其法定代理人主動提出退出研究者；③干預不足1周死亡或因各種原因失訪者。研究者向病人解釋研究目的、意義及注意事項，取得病人同意并簽署知情同意書后入選，本研究已通過醫院倫理委員會審核批準。

1.1.3 隨機化分組 研究開始前由非研究人員采用SPSS 20.0軟件生成的隨機數字列表(序列號1～68)進行分組，1～34為對照組，35～68為試驗組。為了隱瞞分配方案配備了密封的信封，只有在招募每個病人時才能打開。對符合納入與排除標準的病人，由研究者確定合格后，依順序拆開信封，并分配至相應的組別，根據指定的分組給予病人相應的傷口處理方法。

1.2 研究方法

1.2.1 研究設計 本研究采用平行隨機對照試驗方案。

1.2.2 干預措施 采用自行設計的“糖尿病足潰瘍病人一般情況調查表”評估病人以下幾方面情況：①一般社會學資料；②全身因素；③傷口局部因素[10]。揭開敷料，清洗傷口，保守型清創后(即每次換藥將傷口附著的壞死組織、老化肉芽組織、創口周圍不良上皮及角化堆積物徹底去除，致傷口處明顯損傷出血，從而喚醒組織修復細胞分化產生各種內源性的生長因子，發揮其促進慢性傷口愈合的作用)對兩組病人的傷口分別給予以下處理。

1.2.2.1 對照組 根據傷口大小將親水性纖維含銀敷料剪至相應大小覆蓋于傷口上，或撕成小塊纖維狀平貼于傷口處，外覆小塊2層薄紗布，然后外貼新型薄膜敷料或水膠體敷料使傷口處于密封狀態，營造封閉的濕潤性愈合傷口。

1.2.2.2 試驗組 在對照組處置方法基礎上添加藥物堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)凝膠(每支5g含21 000 IU)，推薦劑量為每次300 IU/cm2，根據傷口創面情況將bFGF凝膠涂抹于創面/創腔內。舒適護理：創建合適的就診環境；給予病人心理疏導；做好健康宣教[11]，告知病人傷口患肢制動、勿沾水等注意事項；觀察病人傷口局部有無發紅、瘙癢等過敏癥狀，詢問病人有無其他不適并協助病人調整體位；囑病人每周至傷口護理門診3次更換敷料，及時做好治療相關記錄。如果病人出現瘙癢表現，不應該搔抓，以免出現皮膚損傷。飲食方面，病人應采用糖尿病飲食。

1.2.3 測量指標及研究工具

1.2.3.1 測量指標 研究者干預前、干預7 d、干預14 d分別觀察、測量、記錄兩組病人傷口情況，并拍攝數碼照片進行存檔。客觀指標：①傷口體積縮小率[12]，傷口體積縮小率=(傷口干預前面積-傷口干預后面積)/傷口干預前面積×100%，傷口面積=傷口長度×傷口寬度；②傷口肉芽組織覆蓋率；③傷口情況，采用Bates-Jensen傷口評估量表(Bates-Jensen Wound Assessment Tool,BWAT)對兩組病人傷口情況進行評價[13]。主觀指標：①疼痛評分，采用視覺模擬評分法(VAS)[14]對兩組病人疼痛情況進行評估；②舒適狀況，采用Kolcaba的舒適狀況量表(General Comfort Questionnaire,GCQ)[15]對兩組病人舒適狀況進行評價。一般指標(研究者干預結束后計算并記錄)：傷口愈合率及時間。傷口局部不良事件：干預過程中觀察兩組病人傷口的異常情況，如惡化、感染增加、局部組織增生或傷口愈合不良等，按照醫院不良事件處理方案進行上報處理。

1.2.3.2 研究工具 ①親水性纖維含銀敷料[美國康維德公司愛膚康，規格為每片10 cm×10 cm，批號為國食藥監械(進)字2017第3641254號]；②重組牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠(珠海貝復新，規格為每支5 g含21 000 IU，批號為國藥準字S10980075)；③透明敷料[IV3000中國康樂保，規格為每片10 cm×12 cm，批號為國食藥監械(進)字2013第2642167號]；④傷口尺(康樂寶)；⑤無菌傷口處理包(含剪刀、止血鉗2把、干紗布、棉球)、紗布(均有無菌標識)；⑥BWAT：由Bates-Jensen等[13]研制，由15個條目組成，其中13個條目采用1～5分計分，2個條目為病人的基本情況和傷口形狀，不計分。總分為13個計分條目之和，得分越高表示傷口情況越嚴重；⑦VAS：是臨床應用較為普遍的疼痛評估方法，評分標準為0分無痛，10分為強烈疼痛，1～3分表明輕度疼痛，4～6分表明中度疼痛，7～10分表明重度疼痛，得分越高表示疼痛程度越重[14]；⑧GCQ：包括生理、心理、精神、社會文化和環境4個維度，共28項。該量表是Kolcaba在其舒適理論基礎上研發的，適用于各種人群舒適度的測量[15]。該量表采用1～4分 Likert 4級評分法，1分表示非常不同意，4分表示非常同意；反項題1分表示非常同意，4分表示非常不同意。得分越高說明越舒適，量表總的Cronbach′ s α系數為0.96；⑨自制的傷口記錄表。

1.2.4 質量控制 隨機化與分配隱藏的實施由非研究者通過計算機軟件產生并置入不透光密封的信封中。所有干預措施均由研究者本人與國際傷口治療師共同完成，所有參與研究人員需經傷口護理中心統一培訓且考核合格；專人復核所搜集病例資料是否完整。所有數據由專人保管、整理，確保完整真實，數據庫建立采用雙份錄入交叉驗證的方法，由多人共同進行數據審核和確認，保證數據質量。

1.3 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行數據處理，采用雙人錄入核對制度，核對完成后對試驗數據進行統計分析。正態分布的定量資料采用t檢驗或方差分析，不符合正態分布的用秩和檢驗；定性資料采用χ2檢驗或秩和檢驗分析；以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象一般資料 本次研究共納入研究對象68例，研究結束后共63例病人完成研究，其中試驗組33例，對照組30例，總脫落率7.4%。對兩組病人的性別、年齡、身高、體重、體質指數(BMI)等一般資料進行比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

2.2 兩組病人干預后傷口體積縮小率比較(見表2)

表2 兩組病人干預后傷口體積縮小率比較 單位：%

2.3 兩組病人不同時間傷口肉芽組織覆蓋率、BWAT評分、GCQ評分、VAS評分比較 采用重復測量方差分析比較兩組病人干預前及干預7 d、干預14 d時的傷口肉芽組織覆蓋率、BWAT評分、GCQ評分、VAS評分。結果顯示，治療方法和干預時間均存在交互效應，故對治療方法和干預時間分別進行分析。固定治療方法因素，兩組病人在干預7 d、干預14 d時傷口肉芽組織覆蓋率、BWAT評分、GCQ評分、VAS評分與干預前比較差異均具有統計學意義(P<0.05)；固定干預時間因素，兩組病人在干預7 d、干預14 d時傷口肉芽組織覆蓋率、BWAT評分、GCQ評分、VAS評分與干預前比較差異均具有統計學意義(P<0.05)。具體見表3～表6。

表3 兩組病人不同時間傷口肉芽組織覆蓋率比較 單位：%

表4 兩組病人不同時間BWAT評分比較 單位：分

表5 兩組病人不同時間GCQ評分比較 單位：分

表6 兩組病人不同時間VAS評分比較 單位：分

2.4 兩組病人傷口愈合率、愈合時間及不良事件發生情況比較 兩組病人均在3個月內愈合，期間均未發生不良事件。試驗組病人愈合時間為(32.60±5.12)d，明顯短于對照組的(51.00±16.79)d，比較差異有統計學意義(t=-5.764,P<0.001)。

3 討論

傷口體積縮小率及傷口肉芽組織覆蓋率是顯示傷口愈合的重要指標之一[8]。本研究結果顯示，試驗組病人干預7 d、干預14 d時傷口體積縮小率及傷口肉芽組織覆蓋率均明顯大于對照組(P<0.05)，與楊國輝等[16-17]研究結果一致。可能原因為，病人傷口初期愈合階段及時進行規范性的治療及通過親水性纖維含銀敷料保證其未受到病原菌感染，同時使用成纖維細胞生長因子促進傷口發生階段性變化，加快了傷口愈合進程，使得傷口愈合效果更為明顯。本研究結果顯示，試驗組病人干預7 d及干預14 d時BWAT評分明顯低于對照組(P<0.05)，通過重復測量方差分析顯示，兩組干預方法均可降低BWAT評分，但試驗組效果更為明顯，與周景祺等[18-19]研究結果相同。表明親水性纖維含銀敷料聯合成纖維細胞生長因子干預能明顯減輕傷口嚴重程度。本研究結果顯示，試驗組病人干預7 d及干預14 d時GCQ評分明顯高于對照組(P<0.05)，疼痛VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)，與屠巍巍等[20]研究結果相同。表明親水性纖維含銀敷料聯合成纖維細胞生長因子干預可以明顯減輕病人疼痛，增加舒適度。可能原因為，在治療潰瘍過程中病人傷口逐漸愈合，疼痛減輕明顯，同時傷口愈合速度較快，提高了病人舒適度。

親水性纖維含銀敷料中的銀離子有殺菌作用，可幫助形成一個抗菌屏障以保護傷口床[21]。該敷料可吸收大量傷口滲液及細菌，形成凝膠貼合于傷口表面，保持傷口濕潤并自溶傷口壞死組織[22]。因親水性纖維含銀敷料具有抗菌、吸收鎖定滲液、增強自溶效果、維持濕潤及減輕疼痛[23]的作用，有利于最佳愈合和肉芽組織的形成；bFGF是一種已知的血管生成蛋白，可刺激細胞運動，促進創面愈合，包括在創面愈合增殖階段成纖維細胞的增殖和遷移。一旦與細胞受體結合，bFGF與其他血管生成劑一起刺激新的毛細血管尖端向傷口中心移動[24-25]。但有學者研究發現，雖然生長因子在細胞的分裂、遷移、分化、蛋白質表達和酶的產生過程中發揮重要作用，可促進慢性創面的愈合，但單獨使用各種生長因子效果欠佳[26]。本研究將親水性纖維含銀敷料聯合成纖維細胞生長因子應用于DFU病人中，通過親水性纖維含銀敷料的抗菌作用為肉芽組織生長創造良好的環境，在此基礎上使用成纖維細胞生長因子促進肉芽組織生長，促進創面愈合，可明顯減輕病人疼痛，增加病人舒適度，效果良好。

綜上所述，親水性纖維含銀敷料聯合成纖維細胞生長因子能夠有效促進DFU病人創面愈合，增加其舒適度，提高臨床治療效果。由于本研究樣本量較少，試驗的真實性、可靠性還需進一步驗證，以期為臨床DFU病人的相關治療護理提供更加科學的依據。