差異化風(fēng)險阻斷延伸護理在改善消化道出血病人疾病管理能力中的應(yīng)用價值

計 磊，陳 潔，吳維婭，姚雅蘭，蔣廷旺

消化道是一條起自口腔延續(xù)為咽、食管、胃、小腸(十二指腸、空腸、回腸)、大腸(盲腸、結(jié)腸、直腸等)、終于肛門的肌性管道[1-2]。臨床將其分為上消化道(十二指腸乳頭以上)、中消化道(十二指腸乳頭至回盲瓣)和下消化道(盲腸、結(jié)腸、直腸等)[3]。消化道出血是消化內(nèi)科臨床常見癥候群，病因復(fù)雜且多樣，炎癥、潰瘍、腫瘤、血管病變、機械性損傷等因素均可導(dǎo)致消化道出血[4-5]。臨床癥狀與出血部位、持續(xù)時間、出血量等因素息息相關(guān)，少量且慢性的消化道出血常無明顯癥狀，急性或大量出血時，病人可伴心悸、頭暈、口干、冷汗等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏厥、休克甚至危及病人生命安全[6-7]。消化道出血康復(fù)過程較長，在治療后期至完全康復(fù)常以居家修養(yǎng)、定期復(fù)查為主[8]。治療后期由于病人脫離了醫(yī)院環(huán)境，疾病初期和治療過程帶來的壓抑感獲得突然釋放，病人容易對疾病產(chǎn)生輕視心態(tài)，導(dǎo)致疾病自我管理能力低下，不利于病情恢復(fù)，易發(fā)生再出血等情況[9]。后續(xù)治療中行優(yōu)質(zhì)延續(xù)護理對提升病人依從性和自我管理能力具有明顯效果[10]。Rockall危險性積分風(fēng)險評價系統(tǒng)由Rockall等[11]創(chuàng)建，是通過年齡、休克表現(xiàn)、并發(fā)癥、近期出血征象、診斷結(jié)果5項指標(biāo)來對病人消化道再出血危險程度進行評估的積分系統(tǒng)；而差異化風(fēng)險阻斷延續(xù)護理是根據(jù)不同病人病情差異將風(fēng)險程度進行差異化阻斷的一種護理模式。以上兩種護理模式在其他疾病的延續(xù)護理中均獲得了良好的臨床效果[12-14]。本次研究將基于Rockall評分的差異化風(fēng)險阻斷延伸護理應(yīng)用于消化道出血病人中，分析其在消化道出血病人中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2020年12月我院收治的90例消化道出血病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①嘔吐物或糞便隱血陽性，且X線鋇餐透視陽性；②年齡>18歲；③對本次研究知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有凝血功能障礙；口腔、咽喉或呼吸道出血病人；②具有精神類疾病史或溝通障礙病人；③妊娠期或哺乳期病人；④中途死亡或資料脫落病人。選取2018年1月—2019年6月我院收治的消化道出血病人45例設(shè)為對照組；另選取2019年7月—2020年12月我院收治的消化道出血病人45例設(shè)為研究組。對照組男30例，女15例；年齡19～92(73.83±5.47)歲；出血部位：上消化道出血36例，下消化道出血9例；受教育程度：小學(xué)30例，初中3例，高中3例，專科及以上9例。研究組男28例，女17例；年齡21～92(75.02±5.13)歲；出血部位：上消化道出血29例，下消化道出血16例；受教育程度：小學(xué)28例，初中6例，高中7例，專科及以上4例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。兩組病人年齡、性別、病情及受教育程度等多項基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護理方法 兩組病人經(jīng)治療后均達到出院標(biāo)準(zhǔn)(病情明顯好轉(zhuǎn)、無出血，各項臨床指標(biāo)趨于正常水平)。

1.2.1 對照組 病人出院后，護理人員行疾病知識宣教、自我護理指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、叮囑定期復(fù)診等常規(guī)延續(xù)護理，同時給予電話回訪、記錄恢復(fù)情況等。

1.2.2 研究組 由護士長牽頭，選取5名主管護師或5年以上臨床護理經(jīng)驗的護士成立護理小組，經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)后在對照組基礎(chǔ)上由小組成員以Rockall評分為基礎(chǔ)對研究組病人實施差異化風(fēng)險阻斷延續(xù)護理，護士長負(fù)責(zé)監(jiān)督與質(zhì)量控制。

1.2.2.1 Rockall危險性積分風(fēng)險評價 根據(jù)Rockall危險性積分風(fēng)險評價的相關(guān)內(nèi)容收集病人臨床資料并進行風(fēng)險評估，依據(jù)病人各指標(biāo)評分總和分為高風(fēng)險(≥6分)、中風(fēng)險(3～5分)和低風(fēng)險(≤2分)，見表1。

表1 Rockall危險性積分風(fēng)險評價表

1.2.2.2 差異化風(fēng)險阻斷延伸護理 護理小組成員以Rockall危險性積分風(fēng)險評價結(jié)果為依據(jù)，對低、中、高3類風(fēng)險等級病人實行差異化風(fēng)險阻斷延伸護理，由護士長通過常規(guī)巡查、組內(nèi)會議交流等方式負(fù)責(zé)監(jiān)督與質(zhì)量控制。①低風(fēng)險病人的護理：低風(fēng)險病人普遍病癥較輕或預(yù)后良好，再出血風(fēng)險較小，因此護理重點為提升病人疾病知識掌握度和追蹤病情康復(fù)進展。護理人員通過院內(nèi)宣教、線上交流等方式為病人詳細(xì)講解發(fā)病機制、分析再出血原因、指導(dǎo)再出血防范，并叮囑病人飲食、運動方面的注意事項，以此提升病人疾病知識知曉度與疾病自我護理能力。同時，護理人員每周通過電話、微信等線上方式了解病人遵醫(yī)情況、疾病恢復(fù)情況，安排病人適時復(fù)診后給出指導(dǎo)性意見，從而阻斷潛在風(fēng)險。②中風(fēng)險病人的護理：中風(fēng)險病人由于年齡、并發(fā)癥或潛在出血等因素，具有一定出血風(fēng)險，護理內(nèi)容在低風(fēng)險病人的護理基礎(chǔ)上強化病人及家屬對再出血自救知識與技能的掌握，并注重改善病人疾病管理態(tài)度。護理人員通過技能示范、專項講解和模擬演練等方式提升病人及家屬的自救能力，護理人員在此過程中應(yīng)鼓勵病人提問并進行詳細(xì)講解，確保病人對各項技能完全掌握。建立“消化道再出血中風(fēng)險”微信群，邀請病人及家屬入群，不定時組織群員進行病情討論，交流心得，鞏固相關(guān)知識，以提高病人疾病管理能力。通過線上或線下方式了解病人病情現(xiàn)狀，根據(jù)病情發(fā)展提出合理化建議，并及時糾正病人偏頗行為及意見，通過心理疏導(dǎo)，培養(yǎng)病人疾病管理的自信心、責(zé)任心，以此端正疾病管理態(tài)度。③高風(fēng)險病人的護理：高風(fēng)險病人具有較高的再出血概率，護理關(guān)鍵在于以中風(fēng)險護理為基礎(chǔ)進行策略調(diào)整。在病人出院后首周內(nèi)盡量以上門走訪的方式進行現(xiàn)場觀察，檢測疾病發(fā)展情況、了解飲食結(jié)構(gòu)，并再次評估病人疾病、自救等知識與技能的了解程度，觀察病人疾病管理能力。對病人居住環(huán)境、社區(qū)健康氛圍中影響病人再出血防范行為落實的各種障礙與因素進行分析、確認(rèn)，并給出具有較高可行度的解決意見。為病人播放疾病自我管理和自救的相關(guān)視頻，護理人員與病人同步觀看的同時適時講解，并耐心解答病人疑問，力求病人融會貫通。隨著病人病情好轉(zhuǎn)，可每周通過視頻、電話等方式反復(fù)進行疾病管理、初步自救能力的再評估與再宣傳，以病人病情恢復(fù)程度、疾病管理能力提升程度為依據(jù)，及時調(diào)整延續(xù)護理的方式、頻次與時長，以達到阻斷力度與風(fēng)險評估需求契合的目的，最終讓每例病人在每個風(fēng)險階段都能獲得有效的差異化風(fēng)險阻斷延伸護理。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疾病管理能力 采用改良型自我管理量表(CSMS)[15]評價病人護理前后的疾病管理能力。該量表包括疾病知識管理、癥狀管理、急救管理、情緒管理、一般生活管理、不良嗜好管理和依從性共7個維度，共27個條目，采用Likert 5級評分制為每個條目進行評分，維度分值越高表示病人疾病管理能力越強。該量表重測信度(ICC)為0.910，內(nèi)部一致性信度(Cronbach′s α系數(shù))為0.913。

1.3.2 疾病管理態(tài)度 護理人員采用自制疾病管理態(tài)度調(diào)查表通過與病人交談、家屬反饋、臨床觀察等方式從病人對待疾病管理的積極性、責(zé)任心、溝通配合、解決困難4個維度共20個條目評價病人護理前后的疾病管理態(tài)度，采用Likert 5級評分制評分，分值越高表示病人疾病管理態(tài)度越好。

1.3.3 再出血情況 記錄兩組病人再出血情況并統(tǒng)計發(fā)生率，再出血包括嘔血、出血、黑便。再出血發(fā)生率=再出血病人例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.4 護理滿意度 邀請病人及其家屬運用我院自制的護理滿意度調(diào)查表對護理滿意度進行評價。包括護理技能、護理態(tài)度、護理方式及渠道、護理項目4個維度共20個條目，采用Likert 5級評分制評分。所得總分≥85分為非常滿意，70～84分為滿意，<70分為不滿意。護理滿意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

表2 兩組病人護理前后疾病管理能力評分比較 單位：分

表3 兩組病人護理前后疾病管理態(tài)度評分比較 單位：分

表4 兩組病人再出血發(fā)生率比較

表5 兩組病人護理滿意度比較

3 討論

3.1 疾病管理能力、管理態(tài)度是降低消化道出血病人再出血發(fā)生率的關(guān)鍵 消化道出血是消化系統(tǒng)常見疾病之一，主要由炎癥、機械性損傷、血管病變、腫瘤等因素引起，也可因鄰近器官的病變和全身性疾病累及消化道所致。隨著人們生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的改變，消化道疾病發(fā)病率逐年上升，消化道出血發(fā)生率居高不下[16]。部分消化道出血病人對病情存在錯誤認(rèn)知，在治療后易出現(xiàn)對病情的輕視或恐懼思想，降低了遵醫(yī)依從性，另外由于疾病相關(guān)知識缺乏、突發(fā)事件應(yīng)對能力差、疾病管理能力不足、不良生活習(xí)慣等，共同增加了病人疾病復(fù)發(fā)和再出血風(fēng)險[17]。由此可見，治療后調(diào)整病人疾病管理態(tài)度、提高病人疾病管理能力是降低疾病復(fù)發(fā)和再出血的關(guān)鍵，治療后給予病人有效的延續(xù)性護理措施對改善預(yù)后具有重要意義。常規(guī)延續(xù)護理存在較少顧忌病人個體差異、不能根據(jù)病人實際出血風(fēng)險情況進行針對性護理等弊端，造成護理工作未能切實發(fā)揮其降低再出血發(fā)生率的良好效果。基于Rockall危險性積分風(fēng)險評價系統(tǒng)的差異化風(fēng)險阻斷延伸護理近年來在提高病人疾病管理能力和降低再出血發(fā)生率的護理中取得了明顯成效[18]。

3.2 差異化風(fēng)險阻斷延伸護理有利提高消化道出血病人疾病管理能力、改善疾病管理態(tài)度 Rockall危險性積分風(fēng)險評價系統(tǒng)由Rockall等[11]于1996年編寫，根據(jù)病人年齡、并發(fā)癥、近期出血征象等5項指標(biāo)進行系統(tǒng)評價，按照積分高低分為高、中、低3個風(fēng)險等級，以此來預(yù)測病人再出血風(fēng)險，具有操作簡單、評估準(zhǔn)確的特點，在消化道再出血預(yù)測中具有重要作用。

差異化風(fēng)險阻斷延伸護理是以Rockall危險性積分為基礎(chǔ)，對高、中、低3個風(fēng)險等級病人的不同再出血風(fēng)險實行差異化阻斷的護理方式。該護理方式以風(fēng)險等級為依據(jù)，分別實施對應(yīng)的干預(yù)方案，并且根據(jù)病人病情發(fā)展進行風(fēng)險等級調(diào)整。不僅對護理資源進行了合理利用，還避免了低風(fēng)險病人接受過度護理而高風(fēng)險病人卻得不到足夠護理的現(xiàn)象，是醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、科學(xué)管理水平和護理質(zhì)量優(yōu)劣的體現(xiàn)。本次研究中，低風(fēng)險病人以提升疾病知識掌握度和追蹤病情康復(fù)進展為護理重點，通過不同途徑采用多元化指導(dǎo)，增加病人對疾病知識的了解，并通過線上、線下追蹤掌握病人病情發(fā)展后給出具體指導(dǎo)意見，以此提高病人疾病管理能力。對于中風(fēng)險病人，在低風(fēng)險護理基礎(chǔ)上對再出血的應(yīng)對措施進行強化，并重點關(guān)注病人對于疾病管理的態(tài)度，鼓勵病人自覺、主動完成疾病管理，以此阻斷再出血風(fēng)險。高風(fēng)險病人的護理通過提高護理頻次和擴展護理內(nèi)容來加大護理力度，護理人員通過觀察病人生活環(huán)境、社會環(huán)境，分析再出血誘導(dǎo)因素，給出更為細(xì)致的護理措施。同時采用視頻播放結(jié)合現(xiàn)場講解的方式幫助病人端正疾病管理態(tài)度，提高病人疾病管理能力，以此提高再出血風(fēng)險阻斷成功率。本次研究結(jié)果顯示，研究組病人接受差異化風(fēng)險阻斷延伸護理后，其疾病管理態(tài)度和疾病管理能力評分均明顯高于對照組，再出血發(fā)生率明顯低于對照組，護理滿意度明顯高于對照組，各項數(shù)據(jù)組間比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與劉榮鈺等[20-21]研究結(jié)果相似，側(cè)面佐證了差異化風(fēng)險阻斷延伸護理在提升病人疾病管理能力方面的應(yīng)用價值。

綜上所述，差異化風(fēng)險阻斷延伸護理應(yīng)用于消化道出血病人的延續(xù)護理中，能有效端正病人疾病管理態(tài)度，提高疾病管理能力，降低再出血發(fā)生率，并提升護理滿意度，具有較高應(yīng)用價值，對改善病人預(yù)后和促進護患關(guān)系良性發(fā)展具有重要意義。