鏡下修補縫合腰椎融合術后神經根疝1例報道

張旺，孔鵬，汲長蛟，劉浩，張建新*

(1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250013；2.山東中醫藥大學附屬醫院骨科，山東 濟南 250013)

腰椎后入路融合術是臨床上解決“腰椎間盤突出癥”、“腰椎管狹窄癥”、“腰椎滑脫癥”等相關疾病常用的術式，其中對于較重的退變性疾病，在腰椎后路減壓融合過程中，易出現硬膜破裂等并發癥。據報道，腰椎手術中硬膜撕裂發生率為1.8%～17.4%[1-2]，術中及時修補可避免術后腦脊液漏、感染等相關并發癥；若未及時修補可能出現神經根疝，引起相應的神經癥狀。目前，對于神經根疝的發現及治療臨床報道較少。于2020年10月山東中醫藥大學附屬醫院骨科收治1例腰椎術后神經根疝患者，現報告如下。

1 病例資料

55歲女性患者，因“右臀部及右下肢外側疼痛麻木1年”入院。現病史：患者2年前無明顯誘因出現腰部及雙下肢疼痛、麻木癥狀，于外院保守治療效果不佳，癥狀逐漸加重，遂來我院診治。患者雙下肢后外側疼痛，右側為重，行走、站立時癥狀加重，右側髂腰肌及股四頭肌肌力Ⅳ級；既往身體健康，無慢性疾病，對“頭孢”、“慶大霉素”藥物過敏；吸煙10年，平均20支/d。結合影像學檢查及病史體征，診斷：L3～4、L4～5腰椎間盤突出癥，疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)10分。排除相關手術禁忌證，行腰椎后路減壓融合手術，手術順利。術后雙下肢疼痛癥狀明顯減輕，左側減輕顯著，右下肢仍有麻木疼痛感；術后5 d佩戴支具下地行走，活動較術前明顯改善，考慮殘余癥狀與術中神經干擾有關，術后恢復良好出院。術后2個月門診復查，腰椎CT顯示融合器位置良好，可逐漸脫離支具活動，患者仍自覺右臀部及下有麻木感，較之前減輕，遂給予營養神經藥物治療，建議逐漸加大功能鍛煉，繼續觀察。

術后1年，患者右臀部及下肢麻木疼痛癥狀仍未緩解，遂來診。此次入院時癥見：疼痛麻木范圍沿著右臀部、右大腿后外側及右小腿外側至踝部，雙腿不能同時平放于床面，夜間睡眠時以俯臥位為主，會陰部麻木感，咳嗽時下肢癥狀加重，伴有小便控制不住，“漏尿”現象頻現。查體：VAS 7分，腰部活動受限，L3～4、L4～5后側壓痛、叩擊痛明顯，向右下肢放射，雙側直腿抬高試驗均為50°左右，行此檢查時會出現腰部及右下肢短暫抽搐性疼痛，雙側股神經牽拉試驗(+)，腰背伸試驗(+)，雙側髂腰肌及股四頭肌肌力Ⅳ級。影像學檢查：腰椎MR顯示L4及L4～5水平椎管后側可見類似“囊性腫物”，較椎管內信號低，較周圍肌肉組織信號高(見圖1)；CT上也可見相應水平椎管后緣區域密度較周圍不同(見圖2)。患者融合節段愈合良好，無明顯手術禁忌，經科室討論后，擬定于椎間孔鏡下行神經根探查術，根據術中可能發生的情況行相應的解決方式。

圖1 術前MRI示L4椎體及L4～5水平椎管后緣異常信號區 圖2 術前CT示局部密度改變病灶

術中患者取左側臥位，使用前后側身架分別固定于大腿前側及臀部，左側腰下墊好體位枕。C型臂透視下使用克氏針定位L4～5椎間隙，取旁開脊柱正中線11 cm作為穿刺點，并畫好穿刺角度。常規術區消毒、鋪無菌巾單、局部用0.8%利多卡因浸潤麻醉，既可對神經感覺起阻滯作用，緩解患者部分疼痛不適感，同時保留了神經的運動功能，術中更安全可靠[3]。采用側后方手術入路，穿刺至L5上關節突尖部，C型臂正側位透視見位置良好后進行局部麻醉，經穿刺針置入導絲后拔出穿刺針，沿穿刺針切開皮膚約1 cm，逐級置入擴張套管后，擴張深筋膜，置入工作套管。C型臂透視見套管位置良好(見圖3)。連接椎間孔鏡系統，鏡下環鋸切除部分剩余的L5上關節突關節，探查見椎管內有一硬膜外假性囊腫，切除部分囊壁，見囊內有一直徑約2 mm的硬膜裂孔，邊緣光滑，可見部分馬尾神經疝出(見圖4)，觸碰疝出馬尾神經可復制患者平時癥狀。嘗試使用明膠海綿填充破口，將疝出神經根推入硬膜，未果，且患者疼痛癥狀明顯，無法忍受。假性囊腫內放置部分明膠海綿，撤出椎間孔鏡系統，2-0可吸收縫合線縫合切口，無菌敷料覆蓋。與患者及家屬溝通術中情況后，同意手術方式改為在全麻下行“椎管探查馬尾神經黏連松解及硬膜修補縫合術”。

圖3 術中建立椎間孔鏡工作通道 圖4 鏡下見疝出的神經根 圖5 顯微鏡下修補縫合硬膜

全麻成功后，患者取俯臥位，術區常規清毒、鋪無菌巾。

取L4～5水平原手術切口，長約6 cm依次切開皮膚、皮下組織，仔細分離顯露L4及L5右側螺釘，于螺釘內側探查，見椎管內假性囊腫，應用手術顯微鏡系統，鏡下縱行切開囊壁，可見之前椎間孔鏡下留置的明膠海綿，清理明膠海綿。可見硬膜表面疝孔及疝出的馬尾神經，將疝孔適當擴大，并將與硬膜黏連的馬尾神經進行仔細分離，探查確認馬尾神經與硬膜沒有黏連后，將疝出的神經根回納，采用5-0可吸收縫合線修補縫合硬膜(見圖5)。沖洗切口，雙極電凝仔細止血。0號及2-0可吸收縫合線逐層縫合手術切口(未放置引流管)，術中出血約150 mL，未輸血。術后患者雙下肢肢端血運、感覺正常，雙側直腿抬高試驗陰性，右下肢麻木疼痛癥狀明顯緩解。

術后給予平衡鹽補液，營養神經及脫水消腫等常規藥物治療。術后第1天患者雙下肢股四頭肌及髂腰肌肌力基本恢復Ⅴ級；術后4 d VAS 1分，經醫師指導下佩戴腰圍下地活動，疼痛癥狀明顯減輕，臥床時翻身活動較前靈活，雙側直腿抬高試驗(-)，會陰區麻木感較前減輕。患者兩處手術切口愈合良好，均為Ⅰ期/甲級，無紅腫滲出化膿等異常，手術切口使用可吸收縫合線皮內縫合，無須拆線；術后1周出院，行走活動較入院時明顯改善，雙下肢肌力基本恢復正常。術后6個月電話隨訪，患者無明顯疼痛癥狀，會陰區無明顯麻木感，“漏尿”現象未再出現，大小便正常，已回歸正常生活。

2 討 論

神經根疝是脊髓疝的一種，而脊髓疝臨床上可分為自發性、醫源性或創傷性[4]。Kumar等[5]認為脊髓疝是臨床上罕見但可逆的神經功能障礙，其形成條件為硬膜缺損引起硬膜外蛛網膜囊腫或假性腦膜膨出，且缺損位于脊柱彎曲的凹面，伴隨著脊髓自身的活動，加上腦脊液的推動，脊髓或者神經根自破損處疝出形成。Moriyama等[6]分析6例醫源性脊髓疝均是由后路手術導致的背側硬腦膜缺損引起的，進一步證實了硬膜損傷是形成脊髓疝的條件。Miller等[7]認為，當腦脊液保持連續的液體流通過硬腦膜缺損時，會導致異常的“假性囊腫”。

高蘇寧等[8]報道1例腰椎間盤手術患者術中硬膜撕裂微小，無腦脊液漏出，未行縫合，術后出現下肢神經癥狀加重，保守治療無法緩解，2周后行二次手術時發現硬膜破口較前擴大，并有神經根疝出，復位神經根，修補硬膜后，癥狀緩解明顯。Nishi等[9]認為破孔擴大與神經根疝出的機制主要有以下幾點：(1)腦脊液本身的液體靜壓效應；(2)腦脊液波動的“水錘作用”；(3)腹部腸腔運動時椎管內壓的增高。結合本例，作者認為患者第1次行腰椎后路融合手術過程中可能出現了硬膜破損，但因破損微小，直視下無法察覺，術后硬膜損傷逐漸擴大，最終導致神經根疝出；另一方面，本例患者術后未出現頭暈、惡心、頸部疼痛等腦脊液滲漏的伴隨癥狀，僅給予常規治療，患者術后短期內癥狀表現無明顯特異性，無嚴重的下肢神經癥狀及馬尾神經癥狀；不排除術中硬膜未破損的可能，出現神經根疝的原因可能類似特發性脊髓疝的形成機制。腰椎后路手術導致該部位硬膜內層破損，結合相關文獻[10]，腰椎的生理弧度呈前凸，而使脊髓搏動的運動受力點集中于硬膜背側，神經根便通過之前形成的硬膜“薄弱”處突出而形成神經根疝，神經根疝形成后因為嵌頓導致局部缺乏營養、壓迫等而出現臨床癥狀。

相對于特發性脊髓疝，醫源性脊髓疝的發生更加罕見，Nakashima等[11]研究NSG數據庫的病例顯示頸椎手術后脊髓疝的發生率為0.02%，硬脊膜切開后脊髓疝的發生率為0.01%，硬腦膜損傷或硬腦膜切開是導致醫源性脊髓疝的原因。對于疝出的神經根并伴有下肢神經癥狀的患者，手術治療是唯一行之有效的治療方式[12]。手術治療的關鍵是松解疝口防止脊髓受壓，復位疝出的脊髓，修補破損的硬膜，防止再次疝出[13]。Groen等[14]通過對246例特發性脊髓疝出患者的薈萃分析中認為手術治療效果良好，并進一步指出擴大修補硬腦膜缺損是治療該疾病的首選技術；李加翔等[15]報道椎間孔鏡術后并發神經根疝，再次行傳統術式復位神經根，效果良好；魯堯等[16]于椎間孔鏡下使用柔軟的明膠海綿逐步填塞加壓，成功將神經根疝回納；Hyun等[17]使用“止回閥形”硬膜成形術治療醫源性脊髓疝。對于本例患者行融合手術后，下肢神經癥狀未能緩解后，術后2個月的CT檢查未能發現異常病灶，也未及時行MRI進一步檢查，直至再次入院時發現“囊腫”病灶，盡管未進一步檢查明確“囊腫”性質，但是采用椎間孔鏡探查清理術式，于鏡下更清晰的看到疝出的神經根隨著呼吸心跳而搏動，直接明確了病變所在，指導了醫師的手術方案。疝出的神經根表面光滑，未見與周圍組織黏連，表面血運情況較好，可能是患者癥狀無明顯進行性加重的原因，嘗試使用明膠海綿復位疝出的神經根，未能成功，遂轉為開放性手術，因此處神經根疝位于椎管背側且與硬膜周圍無黏連，操作時對椎管內干擾較小，可選擇直接縫合，借助顯微鏡放大術區，成功回納神經根并修補縫合硬膜。這里選用局麻下的椎間孔鏡技術，既能消除患者的恐懼心里，易被患者接受，同時也可明確診斷，進一步指導切實有效的手術方案，雖然鏡下復位未果，但是也為開放手術明確了位置，避免了大范圍軟組織損傷，更加快速地找到目標區域。

綜上所述，腰椎融合手術過程中可能損傷硬膜，術中應仔細操作，縫合前應仔細探查硬膜有無破損，對于破損的硬膜應及時修補；術后密切關注患者癥狀表現，懷疑有神經根疝出時，及時行HR-MRI檢查，特別是T2WI更有助于該疾病的早期確診[18]，早期診斷及手術處理可減輕因神經根卡壓缺血等因素引起的進行性加重的神經癥狀。王曉東等[19]提出盡早恢復馬尾神經腦脊液循環通路，對降低馬尾神經瘢痕黏連、促使馬尾神經功能恢復有積極意義，對患者預后十分重要。此外隨著脊柱微創技術的不斷發展，通過內鏡下放大的圖像提供良好的視野，為臨床上探索此類疾病的發生機制提供幫助，也可做為一種明確診斷的檢查方式。