髂骨帶骨膜移植治療距骨骨軟骨損傷的臨床療效

史雪峰，唐翔宇，項毅*，杜虎羽，楊春寶，張敏，陶科

(1.太原市中心醫院骨科，山西 太原 030000；2.中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八五醫院骨科，山西 太原 030000；3.武漢市第四醫院骨科，湖北 武漢 430000)

距骨骨軟骨損傷是多種原因造成的距骨骨軟骨剝脫、軟骨下骨囊腫形成、甚至出現骨壞死等為主要特點的一種常見的踝關節運動損傷性疾病，據統計約50%～73%的踝關節外傷最終造成距骨骨軟骨損傷[1-5]。距骨表面約60%被關節軟骨覆蓋[6]，血供較差，過度依賴關節滑液及軟骨下骨，因此損傷后的自我修復能力差，保守治療效果不佳，后期往往會因疼痛而影響踝關節運動，甚至導致踝關節功能逐步喪失，建議行手術治療。目前手術治療方法較多，其中自體骨軟骨移植應用較為廣泛，然而自體骨軟骨移植技術多采用膝關節非負重區域軟骨行手術治療，取材有限，且容易出現供區疼痛等問題。近年有研究發現骨膜也可以化生為纖維軟骨，自體骨膜骨移植技術因其取材廣泛、并發癥少逐漸被廣大醫者接受。本研究回顧性分析2016年11月至2019年10月中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八五醫院采用自體髂骨帶骨膜骨移植治療的21例距骨骨軟骨損傷患者，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 納入標準：(1)距骨骨軟骨損傷病變面積>1.5 cm2；(2)病例隨訪時間超過12個月。排除標準：(1)嚴重內科疾病，無法耐受手術；(2)合并嚴重多發骨折或血管神經損傷；(3)重度踝關節骨關節炎，踝關節間隙狹窄。

共納入患者21例，男15例，女6例；年齡22～49歲，平均(32.52±6.48)歲。根據Hepple的MRI分期，Ⅲ期8例，Ⅳ期11例，Ⅴ期2例；根據距骨九宮格分區法，1區1例，4區14例，6區5例，9區1例。排除手術禁忌證后，均采用硬膜外麻醉下使用自體髂骨帶骨膜骨移植治療。

1.2 手術方法 患者取仰臥位。麻醉滿意后，使用關節鏡由前內側及前外側入路探查踝關節腔，徹底清理炎性滑膜，探查下脛腓前韌帶及距腓前韌帶的情況；6例合并外側不穩定患者同期修復距腓前韌帶。根據損傷部位選擇手術切口，內側損傷于內踝前方做手術切口，其中8例需行內踝截骨以暴露，外側損傷則行外踝前方切口；其中1例因軟骨剝脫壞死延伸至距骨后外側(9區)無法充分暴露而行外踝截骨。充分暴露損傷部位，徹底刮除損傷，環鉆鉆出深度約10 mm骨槽，并經過骨槽用刮匙徹底清除病灶，于同側髂前上棘部位做切口，逐層切開，保留骨膜，使用相同型號環鉆取骨-骨膜柱狀移植物，同時刮取少許松質骨泥備用，使用松質骨泥填充于骨槽內，并將骨-骨膜移植物植入骨槽內，骨膜朝上，使其表面與關節軟骨下骨表面平齊，活動踝關節測試移植物穩定性，其中截骨患者行內固定。逐層縫合手術切口。

1.3 術后處理及功能評價 術后支具固定，抬高患肢并給予冰敷，鼓勵患者積極行非負重屈伸功能鍛煉。術后6～8周根據復查情況指導下一步功能鍛煉；術后3個月恢復正常活動，并逐步開始恢復運動或訓練。手術前后采用美國足踝外科協會(Americanorthopaedicfootandanklesociety，AOFAS)踝與后足評分及疼痛視覺模擬評分(visual analog scale，VAS)進行評定。

2 結 果

21例患者術后隨訪13～35個月，平均(18.72±6.42)個月；踝關節未見傷口感染、皮膚壞死、內固定失效、截骨端不愈合或畸形愈合等并發癥；供區也沒有出現疼痛、活動受限等并發癥。術后VAS及AOFAS評分較術前均明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

表1 手術前后VAS及AOFAS評分比較分)

典型病例為一48歲女性患者，主因“左踝關節疼痛、活動受限4年，加重4個月”入院。診斷：左側距骨骨軟骨損傷；左側距骨骨囊腫；高血壓。術前MRI分期為Ⅴ期，損傷部位為4區，VAS 8分，AOFAS評分41分。行左側內踝截骨、距骨病灶清除、自體髂骨帶骨膜骨移植術，術后18個月VAS 2分，AOFAS評分85分，疼痛癥狀較術前明顯改善。手術前后影像學資料見圖1～2。

圖1 術前影像學資料示左踝內側距骨骨軟骨損傷，距骨骨囊腫形成，病灶位于4區

圖2 術后18個月影像學資料示距骨骨軟骨損傷得到明顯修復

3 討 論

距骨表面大部分為關節面，占60%～70%，而且沒有肌肉附著[7]，血供較差，因其特殊的解剖結構，極易出現損傷和壞死，且不易自行修復，往往會造成踝關節的疼痛及活動受限，特別是負重行走時疼痛加劇。多數學者認為起初距骨骨軟骨損傷疼痛不明顯是因為軟骨本身并無血管神經分布，但外傷或其他因素會導致距骨表面軟骨形成裂隙，其損傷很難自行恢復，隨著患者負重行走，在壓力作用下，關節腔內關節液經裂隙進入軟骨下，造成軟骨與軟骨下骨分離甚至形成囊腫，隨著壓力的進一步增加，使得巨噬細胞被激活，使得局部變成酸性環境，刺激局部末梢神經進而產生疼痛[8]。故目前臨床上一旦發現，多建議行手術治療。

本研究患者中有6例合并距腓前韌帶損傷，并給予修復，而這些患者均為4區的距骨骨軟骨損傷，考慮踝關節外側不穩定引起的反復踝關節跖屈內翻引起的距骨骨軟骨損傷，多數內側三角韌帶損傷可通過制動等達到瘢痕愈合，但其可能是造成外側距骨骨軟骨損傷的一個重要原因，因此要高度重視踝關節韌帶損傷的問題，避免將來因踝關節不穩定出現繼發軟骨損傷。趙斌等[9]指出距骨骨軟骨損傷有兩種常見的類型：距骨頂前外側損傷及距骨頂后內側損傷。Berndt等[10]研究表明，距骨前外側損傷是因為踝關節的背伸內翻，而后內側損傷則是因為踝關節的跖屈內翻。Elias等[11]首次采用9宮格分區法定位距骨骨軟骨損傷的部位，在九宮格分區中，4區(內側中部)和6區(外側中部)是為距骨骨軟骨損傷最常見的損傷區域，同樣說明其損傷的機制。郭秦煒等[12]通過對國人的距骨骨軟骨損傷進行分析，同樣得出4區和6區為常見損傷部位，分別占55.4%和23.7%。本研究患者中，同樣損傷多見于4區和6區，與國內外研究結果相近，其中外側損傷因外踝偏后，使踝關節跖屈、內翻多可顯露病灶；僅1例因距骨骨軟骨剝脫壞死延伸至距骨后外側(9區)，而內側損傷往往因為內踝偏前，阻擋了內側病灶的顯露，因而為了更好地暴露則多需要行內踝截骨。

對于病灶較小的距骨骨軟骨損傷，可以采用關節鏡下清理、微骨折及鉆孔技術，優點是手術創傷小，缺點是可能造成更大的軟骨損傷；對于連帶軟骨的骨折，可以使用復位內固定技術固定游離骨塊，保護病變的距骨骨軟骨，避免損傷進一步加重；但對于軟骨剝脫壞死或病灶較大的距骨骨軟骨損傷，目前多行帶軟骨的骨移植進行修復。近年來研究表明，骨膜中也存在能夠多向分化的干細胞，可以化生為纖維軟骨，因此帶骨膜移植逐步開始應用于各種軟骨損傷。胡躍林等[13]和郭秦煒等[14]使用自體髂骨帶骨膜骨移植治療距骨骨軟骨損傷，取得了較為滿意的效果；袁毅等[15]就近取材，使用自體脛骨骨膜骨移植治療距骨骨軟骨損傷，患者術后AOFAS評分(85.35±5.56)分均較術前(38.74±9.50)分明顯改善。本研究患者末次隨訪時AOFAS評分較術前顯著提高，與國內外的報道相近。

術中考慮到髂骨的骨膜可能相對偏厚一些，同時與距骨較薄的軟骨接近，該部位不僅可以更多地刮取松質骨進行植骨，而且取骨的并發癥少，供區也無需再行植骨，故本研究患者選擇自體髂骨帶骨膜移植，術中首先充分擴創，對病灶進行徹底刮除，使其壓力降低，周圍的血液循環得到改善，為其恢復提供愈合條件；其次，充分使用松質骨泥填充，使得骨-骨膜移植物植入更加確實牢靠，更好地促進移植物和骨床進行骨愈合，而且因骨-膜骨之間貼合緊密，有效避免了在骨軟骨移植中骨與軟骨分層導致失敗；最后，供區為非關節部位，取材較為廣泛，有效避免了供區不足、關節疼痛、活動受限等問題。本研究尚有一些不足，如缺乏和其他供區部位的比較，而且骨膜可能存在過度增生需要二次關節鏡清理，缺損區化生的軟骨組織理論上為纖維軟骨等。

綜上所述，使用自體髂骨骨-骨膜移植治療距骨骨軟骨損傷近期隨訪療效滿意，其中遠期療效及安全性尚需要更長期隨訪及更大樣本量的研究進一步證實。