寰樞椎后路非融合固定技術治療齒狀突骨折

許科峰，肖俊，譚章勇，諸葛恒艷，孫子杰，李坤，汪建良，金根洋

(中國人民解放軍聯勤保障部隊第904醫院脊柱外科，江蘇 無錫 214044)

樞椎齒狀突骨折并非少見，在成人頸椎骨折脫位中占10%～15%[1-2]。骨折后可根據骨折類型、移位情況及年齡等因素綜合考慮，采取相應的治療措施。非手術治療適用于Anderson-D’Alonzo[3]Ⅰ型、Ⅲ型齒狀突骨折。Ⅱ型骨折因位于齒狀突直徑最小部位處，愈合比較困難，未經治療或治療不當造成的齒狀突骨折不愈合率為41.7%～72.0%，且同時存在潛在的寰樞椎不穩定，一旦發生移位就可能導致腦干、脊髓或神經根的急性或慢性損傷，引起嚴重的四肢癱瘓、呼吸功能障礙甚至死亡。故對Ⅱ型齒狀突骨折的患者應采用更為積極的治療。手術治療常分為前路螺絲釘骨折端間加壓內固定術和后路融合術[4-6]，需參考骨折原始移位程度、齒狀突與樞椎體成角度數、患者年齡、骨折端是否為粉碎性、骨折面走向以及患者自身對治療方式的選擇。前路螺釘固定保留了寰樞椎活動度，由于螺釘的加壓作用理論上可促進骨折愈合，但不適用于所有的Ⅱ型骨折，如骨折復位不良、骨折線由前下至后上的骨折、骨質疏松患者等，且前路手術存在操作空間狹小、暴露困難、單枚置釘抗旋轉差、螺釘入點對C2～3椎間盤的損傷等不足；傳統的后路寰樞椎固定手術能提供較高的穩定性，但是犧牲了寰樞椎活動度[7]。中國人民解放軍聯勤保障部隊第904醫院脊柱外科自2012年5月至2019年7月，采用頸椎后路寰樞椎椎弓根螺釘非融合內固定技術手術治療Ⅱ型齒狀突骨折，骨折愈合后取出內固定物以恢復寰樞椎活動，取得較好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)根據X線片、二維CT等影像學檢查，明確為齒狀突骨折按照Anderson-D’Alonzo分型為Ⅱ型；(2)MRI證實未合并橫韌帶損傷；(3)初次在我院行后路寰樞椎椎弓根螺釘單純內固定手術，并于骨折愈合后二期取出內固定。排除標準：(1)合并頸椎其他節段骨折、脫位；(2)先天性頸椎畸形；(3)頸椎感染性疾病、腫瘤及其他疾病引起的病理性骨折。

本研究共25例，男17例，女8例；年齡23～79歲，平均(44.34±7.67)歲。所有病例均為Anderson-D’AlonzoⅡ型齒狀突骨折(其中，ⅡB型8例，ⅡC型17例)，術前MRI檢查排除橫韌帶損傷。所有患者術前均有不同程度的枕頸部疼痛感及活動受限。術前VAS評分(6.89±1.45)分，JOA評分(7.89±1.56)分。

1.2 手術方法 入院后患者常規行枕頜帶或顱骨牽引，牽引重量2 kg維持，完善頸椎CT、MRI等檢查，如懷疑上頸椎存在血管畸形可進一步行頸部CT血管造影檢查明確，常規檢查排除手術禁忌。術前無需完全通過牽引矯正骨折部位移位，無需反復行床邊X線片檢查。手術全部在全麻插管麻醉下進行，患者取俯臥位，頭部用頭架或特殊俯臥位固定架固定，使頭頸部處于略屈曲狀態，方便暴露上頸椎后方結構。調整手術床保持頭頸部處于相對高位，減少出血。取頸椎后正中切口，切口起自枕外隆突至C3棘突水平，切開皮膚、皮下組織，自白線進入，緊貼椎板剝離肌群，注意標記頸椎后方各肌群在棘突附著部位，方便關閉切口時縫合修復。充分暴露寰樞椎后結構，避免損傷寰椎后弓與樞椎椎板間靜脈叢，如遇出血以棉片或止血材料壓迫為主。寰椎后弓的暴露可先觸及寰椎后結節，用電刀緊貼后弓骨面向兩側暴露，配合剝離子剝離、探查，一般不會損傷椎動脈。以寰椎下關節突中心點垂線與經過寰椎后弓上緣下方3 mm的水平交點為進釘點，以樞椎椎板上緣下方5 mm的水平線和椎管內側緣外7 mm的垂線交點為進釘點，常規使用磨鉆去除進釘點骨皮質，手鉆鉆孔、測深、攻絲[8-9]。筆者習慣于結合使用剝離子探鉤緊貼寰椎后弓、樞椎椎板上緣，向椎管內側壁方向探及寰樞椎椎弓根的內緣及上緣，提高置釘精確性，進釘時在水平面上內聚10°～25°，擰入適當長度直徑3.5～4.0 mm椎弓根螺釘，安裝預彎縱向連桿。根據骨折移位情況及術中C型臂透視監測，通過釘棒系統提拉、撐開或擠壓等操作，進一步復位移位齒狀突骨折，鎖固尾帽。沖洗傷口，創面徹底止血，留置負壓引流管2根，縫合修復肌肉止點，關閉切口。術后給予預防感染、對癥止痛治療，引流量<50 mL/24 h拔除引流管。頸圍保護4～6周。

1.3 評價指標 采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、日本骨科協會(Japanese orthopaedic association，JOA)頸椎評分及影像學檢查評估臨床療效。采用術后二維CT等影像學檢查骨折愈合情況及拆除內固定后頸椎活動度的恢復情況。

2 結 果

2.1 圍手術期情況 本組25例患者均順利完成手術，術中無一例出現脊髓、神經根、椎動脈損傷。手術時間60～130 min，平均(101.21±19.33)min；出血量70～350 mL，平均(210.37±38.43)mL。術后切口深部積血1例，固定制動后自行吸收消退。其中術后切口積血病例為手術結束打開引流管后，因短期內引流量較多，給予夾閉引流管，2h再打開時引流管再無液體引出，考慮血塊堵塞引流管所致。所有病例切口均一期愈合。

2.2 隨訪結果 隨訪時間12～25個月，平均(18.24±2.12)個月。二維CT提示骨折部位愈合后即行內固定取出手術，內固定取出時間4～15個月，平均(7.65±1.23)個月。末次隨訪結果：VAS評分由術前(6.89±1.45)分降至(1.87±0.69)分，差異有統計學意義(P<0.05)；JOA評分由術前(7.89±1.56)分上升至(13.78±2.36)分，差異有統計學意義(P<0.05)。所有患者齒狀突骨折均愈合，寰樞椎內固定釘棒系統取出后患者頸椎活動得到良好恢復。末次隨訪時，25例患者中僅3例有輕度疼痛，考慮為頸椎術后軸性疼痛，其余22例完全無痛。21例患者寰樞椎活動恢復正常，4例患者活動輕度受限。

2.3 影像學評估 所有患者術中C型臂監測齒狀突復位良好，寰樞關節在位。術后常規使用CT二維圖像監測骨折愈合情況、內固定在位情況及寰樞關節在位情況。所有患者齒狀突骨折均取得骨性愈合，隨訪期內未出現內固定松動斷裂、骨折復位丟失等情況。末次隨訪時，25例患者均已二次手術取出內固定物，齒狀突骨折部位骨性愈合，寰樞關節在位良好。

2.4 典型病例 49歲男性患者，因車禍致頭頸部疼痛、活動受限2h入院。入院后結合患者受傷機制、術前CT及MRI檢查，診斷為Anderson-D’AlonzoⅡB型齒狀突骨折，斷端有成角、分離移位。入院后先予枕頜帶牽引維持，完善術前檢查排除手術禁忌，擇期全麻下行頸后路寰樞椎椎弓根釘棒系統復位固定手術。術中良好復位固定。術后5個月復查提示骨折部位骨性愈合，給予拆除內固定，患者頸椎活動功能恢復良好。手術前后影像學資料見圖1～4。

圖1 術前CT示齒狀突移位骨折

圖2 術后CT示齒狀突骨折復位

圖3 術后CT示寰樞椎椎弓根螺釘植入位置良好

圖4 術后5個月CT示骨折部位已骨性愈合

3 討 論

齒狀突骨折治療具有挑戰性，Ⅱ型齒狀突骨折保守治療存在較高的不愈合率，導致潛在的上頸椎寰樞椎不穩。前路加壓螺釘固定存在一定的局限性，后路寰樞椎固定融合會導致頸椎旋轉功能大幅喪失[10]。筆者采用寰樞椎非融合固定技術治療Ⅱ型齒狀突骨折，利用寰樞椎椎弓根釘棒系統的復位及牢靠內固定，保證了骨折部位的穩定性，使得齒狀突骨折部位獲得良好的骨性愈合。待影像學檢查明確齒狀突骨折部位良好骨性愈合后，盡早的取出寰樞椎內固定物，能夠使寰樞椎之間的旋轉活動基本恢復正常，從而保留了頸椎的旋轉活動，極大地改善患者頸部活動度[11]。

上海長征醫院倪斌教授團隊對齒狀突骨折后路臨時固定有很深入的研究[12-14]。他們認為頸后路寰樞椎臨時固定技術在治療新鮮齒狀突骨折方面，可以顯著降低患者術后頸椎僵硬度及頸椎功能障礙的發生率，并顯著提高患者滿意度。后路寰樞椎釘棒臨時固定技術不但能夠有效保留寰樞椎生理功能，而且可以獲得比后路融合技術更加優異的臨床療效。原廣州軍區廣州總醫院馬向陽教授團隊研究認為，對不適合前路齒狀突螺釘固定的齒狀突骨折患者，采用一期后路寰樞椎釘棒系統固定非融合、二期取出內固定的方法可保留寰樞椎的旋轉功能[15]。

對于ⅡB型齒狀突骨折，采用前路螺釘治療符合手術適應證，但對于嚴重桶狀胸、肥胖、強直性脊柱炎等特殊患者，前路螺釘手術治療困難，是相對禁忌證。另外，前路齒狀突螺釘固定手術難度相對較高，螺釘植入位置及螺釘植入有效性和術者手術技術操作存在明顯相關，相對來說后路手術暴露簡單，內固定螺釘植入也較容易，術中可通過撐開、加壓、提拉等操作更加靈活的進一步復位、固定骨折。

對于年齡大于70歲的老人大部分情況一般采用后路固定、一期融合術。西南醫科大學附屬醫院脊柱外科對23例老年齒狀突骨折患者行后路寰樞椎釘棒固定手術，并未同時行植骨融合，也獲得了滿意的臨床療效。其中有6例因術后頸椎旋轉活動障礙影響日常生活而要求取出內固定物，在取出內固定后患者頸部旋轉活動功能獲得滿意恢復[16]。本組病例絕大部分為青壯年患者，其中有1例為79歲男性患者，平時身體強健，有長期鍛煉、健身習慣，追求良好的生活質量，我們也給予行非融合固定手術，骨折愈合后取出內固定植入物。

上頸椎后路手術解剖位置特殊，主要風險為椎動脈損傷、靜脈團塊難以控制的出血、脊髓及神經根的損傷，手術風險較高，需要具有一定基礎的脊柱外科專業醫生才能開展此類手術，從而保證此類手術能夠安全、高效的完成。

綜上所述，寰樞椎非融合固定技術為頸椎齒狀突骨折治療提供了一種有效的選擇，本研究樣本數量較少，無法避免單中心樣本造成的選擇性偏倚，需進一步大樣本研究。