全面質量管理在提高病案編碼準確率時的應用

奚華霞

摘要：病案統計屬于醫院日常化管理工作的重要環節，同時也是醫院需重點關注的信息載體，通過對就診患者疾病情況、治療詳情以及治療結果等要素的詳細記錄，實現對醫院病案信息的有效管理。本文深入研究醫院病案統計過程中存在的問題，通過對醫師、編碼人員以及編碼系統等全面質量管理的實施，提出提高病案編碼準確率的相關對策。

關鍵詞：全面質量管理 病案編碼

【中圖分類號】 ?G644.5【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）13--01

一、病案室編碼管理現狀

病案主要是通過規范化、標準化的記錄方式，針對病患的疾病表現以及治療情況等進行檔案管理，管理主體主要是醫療機構或者醫院設立的部門，并按照規定要求等進行保存。而疾病編碼則主要是通過編碼的形式進行患者疾病診斷或者健康問題的分類管理，其中涉及到依據病癥的特點、設定相關標準等進行分類別的分析與保存，通過信息化、數字化的管理模式，實現現代醫療的管理質量與水平。病案室的疾病編碼管理屬于病案管理的關鍵內容，不僅僅涉及到對信息檢索的影響，也會對醫院進行疾病等級評估、質量評估等方面工作的開展造成影響。病案編碼出現紕漏或者錯誤情況，則必然會導致病歷資料的統計準確性受到影響，也會進而對醫院醫療、醫院資料檢索以及醫院科研工作等產生影響，因此對于病案室實施高質量的編碼管理具有較強的必要性。

二、導致病案編碼不準確的問題及原因

（一）醫院醫師原因

從醫院醫師角度出發，醫師書寫因素導致編碼準確率受到一定影響。由于醫生工作強度較大，并受到工作性質的影響，臨床醫師在進行診斷資料書寫的過程中可能會存在字跡不清的情況，譬如部分醫師為方便快捷，采用簡化字形或者簡化病癥名稱的方式進行書寫，又基于不同醫師的習慣具有差異性，在縮寫或者代替書寫中，存在部分不按照格式填寫的問題，導致編碼人員辨認難度較大，對部分疾病名稱的判斷失誤，隨之編碼也發生偏差。

其次是診斷因素，由于部分醫師書寫不規范，導致疾病診斷的過程中缺乏信息依據，導致易將病理結果當成主要診斷結果，從而影響編碼準確性。另外，還有部分醫師在書寫診斷時，沒有正確的進行合并病癥的主要病癥、次要病癥區分，從而導致在針對病患進行疾病分類、分級編碼處理中存在失誤，出現主次病癥混亂的情況。

（二）編碼人員原因

編碼人員的專業能力水平、職業素養等也直接影響病癥編碼的準確性。由于病案編碼工作本身就具有較強的機械性，整體靈活性并不強，導致工作內容大多單調乏味，從而導致部分編碼人員容易喪失工作積極性與工作熱情。甚至有部分工作人員并沒有嚴謹的開展病案編碼工作，而是憑靠熟練操作或者單純記憶的方式開展工作，存在閱讀不仔細、查詢不具體或者例行采用首頁編碼的方式，導致編碼失誤的風險顯著增強。在操作編碼信息管理系統與程序的過程中，部分編碼人員的操作流程并不符合相關要求，過分依賴系統內部的分類編碼管理。

（三）編碼字典庫原因

醫院現有編碼的字典庫不夠完善，需要進一步進行疾病編碼的優化與更新。國際疾病分類標準是計算機內編碼字典庫的主要采用類型，主要內容包括常見手術及疾病編碼，只包括編碼，但不能反映出ICD 編碼規則與要求;同時，隨著醫療技術的不斷發展、革新，字典庫詞匯更新速度跟不上醫學發展，影響編碼工作的開展。

三、實施全面質量管理提高編碼準確率的相關對策

（一）重視醫師編碼質量管理

重視醫師環節的編碼質量管理，意味著需要針對目前編碼管理的現狀以及人員水平，系統評估醫院醫生對編碼規則、病種編碼目錄等相關專業知識領域的認知，通過分組的形式組織多元化、多樣化的編碼管理技能提升培訓，并擬定可行性的方案，提高編碼管理工作的科學性、規范性。需要醫生全面了解病癥編碼填寫的相關規則及具體內容，并組織積極應用于臨床工作中。

（二）強化編碼人員編碼質量管理

基于病案室的編碼管理本身就具有高度規范性、復雜性強、科學性高的顯著特征，同時又涵蓋臨床多種學科，因而對編碼人員提出了更高要求。首先，編碼人員需要具備系統化的編碼知識、外語能力，同時還需要掌握信息技術運用能力。需加強對編碼人員相關能力的培訓，并要求編碼人員定期與臨床醫師、檢驗師、病理檢查醫師等聯系交流，了解同類型疾病不同致病因，疾病可能導致的體征、癥狀、病理結果等，以利于在編碼時有效辨別病癥名相似疾病。同時，要求編碼人員熟悉、掌握信息系統進行分類編碼管理的細化原則，及時了解疾病診斷的最新進展及國內外醫學概況，靈活運用主導詞，并要求在編碼前認真查閱碼實驗室輔助檢查資料和手術記錄等，若遇到查不到編碼，則仔細閱讀相關資料尋找線索。

（三）建立編碼質控信息化系統

需要根據編碼工作的實際情況進行病案管理部門的制度優化，同時積極引進編碼質控信息化系統，從而有效實現編碼質量的科學化、規范化管理。通過信息化的編碼質量控制系統，定期考核編碼人員的工作質量，了解相關制度落實情況，并將考核結果與編碼人員績效、工資、獎金等掛鉤，以增強編碼人員的工作積極性及責任心，進而提高編碼準確性。同時，按照衛生部門頒發的相關規定落實相關核心制度。此外，建立醫院編碼信息質量管控管理，全面總結編碼工作開展情況，定期總結問題，并要求相關工作人員全員討論，進行通報批評及自我批評，以盡可能提高工作責任心，增強工作質量，最大程度提高編碼準確性。

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