1例系統性紅斑狼瘡合并多代謝性疾病連續2次稽留流產病歷分析

姜竹青 王延霞 趙紅麗

稽留流產（MA）具體指胎兒/胚胎死亡后在宮腔內滯留，未能夠及時自然排出體外的情況，是臨床婦產科常見、多發疾病之一[1]。現系統性紅斑狼瘡（SLE）、抗磷脂綜合癥均屬于免疫系統疾病，有研究認為上述疾病均與MA或具有一定相關性[2]。基于此，本文將回顧性分析我院收治的1例SLE合并多代謝綜合征患者連續2次MA臨床資料，以利于為臨床醫生掌握此類病患臨床特點及制定針對性管理方案提供可靠參考依據，現報告如下：

一、基本情況：

該患者女性，年齡30歲，2020年01月09日患者因“停經18—+2周，陰道流血2d，下腹疼痛2+h”前來就診，B超檢查提示胎死宮內2h;前次MA出院后第15d自述發生面癱且于個人診所就診（具體不詳）;2020年11月10日該患者因“停經18+4周，B超檢查提示胎死宮內1+h”再次前來我院就診。

二、診斷及治療的分析思路：

（一）、診斷：

1、診斷結果

（1）MA：結合患者停經史、孕期檢查記錄及本次就診B超檢查情況即可明確判斷;

（2）SLE合并多代謝綜合征：該患者既往已確診SLE、高血壓、甲狀腺功能減退等病史且規律用藥，長期使用降壓、抗凝、抗血小板聚集、激素類等藥物，首次MA就診時內分泌科醫生即提出抗磷脂綜合征問題，分析若合并抗磷脂綜合征則將顯著增加其MA發生風險。

2、診斷要點：

（1）妊娠期屬于人體特殊時期，MA發病原因多樣（如免疫、內分泌、環境、染色體等），加之患者臨床癥狀缺乏典型性，因此僅憑其就診時癥狀、體征等信息可能具有較高誤診/漏診風險，提示需積極應用超聲及其他輔助檢查方式協助臨床醫生準確診斷MA病情。

（2）詳細了解患者病史、藥物治療史等相關信息，結合患者本次就診時主訴癥狀、輔助檢查結果等資料綜合判斷后確診其存在SLE并多代謝綜合征病情。

3、鑒別診斷：

（1）妊娠合并急慢性腎炎：妊娠前即有急慢性腎炎史，常于孕早期發病，伴水腫，清晨水腫較重常自眼瞼開始，逐漸蔓延至全身，查尿可見蛋白和各種管型，血漿蛋白低，尿素氮高，貧血明顯，本例既往無腎炎病史因此可排除此癥。

（2）妊娠合并嗜鉻細胞瘤：妊娠期少見，可發生在妊娠任何時期，血壓升高可達190/150mmHg，發作時有頭痛、出汗、心悸，實驗室檢查見兒茶酚胺濃度升高，磁共振檢查有占位病變，本例不符合上述特征因此可排除此病。

（二）、治療思路：

1、嚴密監測各項生命體征，完善相應檢查;

2、給予各項對癥藥物維持穩定的機體內環境;

3、利凡諾羊膜腔內注射引產;

3、積極預防各類并發癥。

三、討論

SLE可對機體多器官受累，具有起病隱匿、發病機制復雜、病情易反復發作等特點[3]，而抗磷脂綜合征也是導致MA的主要危險因素之一。應注意抗磷脂綜合癥可與患者既往病史（如SLE、高血壓、甲狀腺功能減退癥等）相互促進、相互影響從而顯著提高其MA發生風險，應引起臨床醫生、患者本人及家屬高度重視。本文中該例患者在就診初期即通過查體、超聲等輔助檢查明確稽留流產病情，結合患者既往病史、藥物治療史等信息制定針對性臨床處理方案后，該患者2次稽留流產均未見引產相關并發癥且順利出院。

四、心得體會

1、臨床醫生應注意結合患者既往藥物治療史、本次就診時實驗室指標、查體等情況制定合理的用藥方案。由于該患者雖因婦產科病癥就診但目前合并癥較多，因此需請多方會診共同確定治療方案，并在治療過程中根據患者體征及輔助檢查結果變化情況及時調整用藥方案。

2、該患者第一次因MA就診時成功經陰道分娩一50g男性死嬰，胎盤完全粘連，給予清宮，經過順利，出血不多。患者第二次因MA就診時醫務人員應參考其第一次就診時胎盤完全粘連病歷記錄警惕本次就診出現類似情況。

3、患者經清宮術后必須實施B超檢查明確腹腔內情況以確認引產及清宮效果，本文中該例患者清宮術結束后行床旁B超未見明顯異常。

4、該患者連續兩次在妊娠18周左右發生MA，提示其可能出現習慣性流產病情，經內分泌科醫師會診認為該患者因存在SLE病史，若合并抗磷脂綜合征可導致習慣性流產。患者尿蛋白陽性，不排除狼瘡活動期可能，建議行血沉、CRP等檢查。

5、在確診稽留流產后不應為患者立即進行引產，需待患者生命體征平穩、各合并癥得到有效控制后方才根據其實際情況合理制定引產方案，以利于確保引產有效性及安全性。

6、患者兩次就診時均長期規律服用降壓、抗凝、抗血小板聚集、激素類等藥物，但考慮該患者就診時紅斑狼瘡所致繼發性血小板減少，其目前無自發出血情況，建議停用阿司匹林。

7、該患者前次MA后出院記錄建議在SLE病情穩定前不建議懷孕，但第一次流產后發生神經系統改變（面癱）并于半年后在病情沒有穩定的前提下再次妊娠，也是導致第二次MA的間接因素。因此該患者再次MA后臨床醫生仍給予上述建議，并需加強對患者及家屬的健康宣教，告知其遵醫囑采取各項措施的重要性及必要性。

8、加強對患者的身心干預服務，給予科學的飲食指導（低油、低鹽、低糖等）。由于患者連續2次MA勢必對其心理情緒造成嚴重影響（負面），因此應通過有效的健康教育、分散注意力、家屬支持等措施緩解或消除負面情緒。此外應指導患者待引產后生命體征穩定則可盡快開展適當運動以利于提高機體抵抗力及免疫力。

參考文獻：

[1]方旖驊，于震，李曉蘭.妊娠合并SLE對妊娠結局的影響[J].安徽醫科大學學報，2020，55（9）：1451-1454.

[2]何曉丹，江東彬，王晶晶，等.216例SLE患者不良妊娠結局危險因素分析[J].河南醫學研究，2020，29（21）：3841-3845.

[3]王慧英，葉藝璇，于莎莎，等.免疫指標對妊娠合并SLE患者妊娠結局的指導意義研究[J]中國全科醫學，2016，19（16）：1895-1899.