麻醉方式在高齡患者髖關節置換術中的應用進展

梁燕紅 朱成云 吳勛寧 梁昌才 鄭雪金 秦一鵬 劉說祥

據最新人口普查顯示，我國人口老齡化顯著，而高齡人群基數仍繼續增加。而老年人隨著年齡的增長常合并有髖關節骨質增生、關節老化甚至骨關節炎、骨壞死等疾病。 對于有明顯關節疼痛或活動受限 ，影響生活，經保守治療無法緩解病情的高齡患者常考慮行關節置換手術 。但此類患者通常年紀較大，各器官功能狀態呈下降趨勢[1] ，常有許多內科合并癥如高血壓、糖尿病、冠脈硬化等基礎病，導致患者對術中和麻醉過程的耐受能力下降，加之髖關節置換術創傷大、出血多 ，手術時間長，這也增加手術、麻醉的相關風險。因此，對于高齡患者行關節置換，麻醉方式的選擇異常重要，既要保證麻醉的效果，也要充分考慮其安全性 。目前，有多種麻醉方式用于髖關節置換術 ，包括椎管內麻醉 、全身麻醉 、外周神經阻滯及各種聯合麻醉方式等，但各種麻醉方式都有其優勢與不足， 本文就老年患者髖關節置換術的麻醉方法綜述如下。

1 椎管內麻醉

根據局部麻醉藥物注入的椎管腔隙的不同，此類麻醉方式劃分三種：硬膜外阻滯麻醉、蛛網膜下隙阻滯麻醉（簡稱腰麻）、腰-硬聯合阻滯麻醉 。

1.1硬膜外阻滯麻醉

系指將局麻藥注入硬膜外間隙，阻滯腰脊神經根部 ，使其支配的區域產生暫時性麻痹，從而發揮阻滯該區域神經的功效 。優點：鎮痛效果良好、肌肉松弛、血流動力學穩定等優點，比較適合合并心血管疾病的高齡患者，較常用于骨科手術。在髖關節置換術中，該方式常選擇腰1-2 或腰2-3間隙為穿刺點，偏向頭側置管，對于高齡病人，麻醉平面盡量控制在胸8以下為宜 。研究表明 ，關節置換術后深靜脈血栓的發生率高達40% ～ 70% ，而硬膜外阻滯麻醉通過阻滯交感神經，使得血管擴展 ，得以改善下肢血液循環功能 ，具有降低DVT的發生率的優勢。有研究表明 ，相比于插管全身麻醉，椎管內麻醉可有效阻斷下肢手術如髖關節置換手術創傷性應激信號向神經中樞系統傳遞，進而降低人體的應激反應[2，3]。硬膜外阻滯麻醉還能夠依據術中時間的是否追加局麻藥，延長麻醉時間 ，并且術后繼續使用硬膜外鎮痛 ，為患者達到滿意的鎮痛效果。并發癥方面，硬膜外阻滯麻醉導致的胃腸道如惡心、嘔吐及神經系統反應如譫妄的發生情況較全身麻醉明顯少見。 此外，硬膜外阻滯麻醉的效果并非完全確切，約有13.5%的病患術中感到明顯疼痛，可能與達不到手術要求阻滯范圍、阻滯不全或完全無效等有關。 另外，因高齡患者的硬膜外腔屏障減少 ，或合并椎管狹窄等原因，使用的麻藥劑量較大時會導致麻醉平面擴散過廣，引起血流動力學明顯波動而循環障礙，阻滯平面過高時減少通氣量而呼吸困難，或因穿刺注射不正確還可產生局麻藥中毒或全脊髓麻醉，對患者傷害較大 。 而且，部分高齡患者伴腰椎退行性變、韌帶鈣化等原因，給外穿刺帶來一定的難度;此外，此類手術的圍手術期為防治深靜脈血栓，常常預防性使用抗凝劑，也提高了硬膜外血腫形成的風險 。

1.2 腰麻

系指將局麻藥注入蛛網膜下隙腦脊液中，阻滯脊神經前根、后根 ，此種方式見效迅速，效果確切 ，且較少麻藥用量可達理想效果，麻醉平面也相對易于掌握。單側腰麻是主要針對手術一側的麻醉 ，而非手術側阻滯程度較弱，從而減少麻藥對循環、呼吸系統的干擾 ，使高齡患者血流動力學、肺部通-換氣功能更穩定 ，從而是的手術應激和麻醉反應更輕 ，患者術后即可較早下地行走，明顯可以減少術后肺部感染和DVT的發生率[4] 。 但單側腰麻的效果卻有一定的時限性，麻醉平面隨著手術時間延長而消退，若預定時間內未完成手術常常陷入被動。因而腰硬聯合阻滯麻醉應運而生，彌補了該缺陷。該方式見效快 、效果確切，又能持續給藥繼續進行硬膜外阻滯，目前已被廣泛應用于臨床麻醉中。 高翔等[5] 比較腰叢-坐骨神經阻滯、腰硬聯合麻醉、全麻在高齡髖關節置換中對血液流變影響，認為腰叢-坐骨神經阻滯對血流動力學影響大于腰-硬聯合麻醉，不推薦用于高齡髖關節置換術，而后者起效快、效果好、麻醉藥物用量少 ，血液流變穩定，更值得臨床推廣 。 這一結論與翟鋒等[6] 研究結論相一致 。

2 全身麻醉

系指麻醉藥物經吸入、靜脈或肌主進入人體，抑制中樞神經系統，使得患者神志消失、全身痛覺喪失，并產生反射抑制、肌肉松弛。 此種方式能夠免于椎管內麻醉操作時造成的各種不適，同時避免術中較長時間側臥位帶來的不適，以及器械撞擊聲等不良刺激帶來的患者精神過敏或緊張，總體上給予患者滿意的舒適感。全麻作為最常見的麻醉方法，術中比較容易控制呼吸，保證人體充分供氧，抑制氧耗，一定程度上阻斷術中創傷的刺激信號傳向中樞神經，抑制機體的應激反應。對于一些患者如椎管內麻醉禁忌、長期服用抗凝藥、椎管內穿刺困難或失敗，全麻是屬于理想的方式。 但是，由于行髖關節置換的病人大多屬于高齡，其主要臟器功能有所減退，機體代償能力低于正常，其麻醉和手術的風險就高于常人 ，而全麻誘導、氣管插管時較容易出現血流動力學較大波動;此外，若要達到明顯鎮痛、肌肉松弛 ，全麻需要達到理想麻醉深度，所需麻藥用量較大，較于椎管內麻醉，全麻容易形成循環、呼吸嚴重抑制。高齡患者因肝臟功能減退，其肝臟藥物酶活性下降 ，麻藥代謝時間長，蓄積及作用時間延長，容易導致蘇醒延遲或術后譫妄;另外，阿片類藥物的使用存在延遲性呼吸抑制的可能，故圍手術期需加強監測，包裝生命征穩定，確保心肺腦等重要臟器的灌注 。李亞峰等[7] 研究報道顯示 ，使用腰叢神經阻滯復合喉罩全身麻醉與腰麻相比 ，患者血流動力學變化差異無統計學意義 。李蒙等[8]、JOHNSON 等[9]研究報道顯示 ，全身麻醉用于老年患者髖關節置換術術后惡心 、嘔吐及術后譫妄發生率均增加 ，可能延長住院時間及增加病死率 ，應引起臨床麻醉工作者重視 。

3 外周神經阻滯麻醉

系指的是將局麻藥注射到外周神經干附近，通過阻斷神經沖動的傳導，使該神經所支配的區域麻醉。目前，隨著數字醫學與可視化技術的普及 ，外周神經阻滯麻醉的應用越來越受麻醉醫師青睞。 此種麻醉方式優點明顯，通過B超可視化的引導，可直觀地看到神經所在的范圍、走行及神經毗鄰的重要組織結構，并能夠在注藥過程中實時觀察到藥物擴散情況，明顯提高外周神經阻滯的成功率，起效快，減少椎管內麻醉穿刺的并發癥，同時局麻藥物用量也較少，減少麻藥引起的全身毒性反應 。 外周神經阻滯在術中鎮痛和術后鎮痛方面具有獨特優勢，而術后早期鎮痛效果也明顯優于全麻 ，一定程度上減少術后因疼痛引起譫妄的發生可能。 另外，神經阻滯只作用于局部神經，麻藥對全身影響不大，保持血流動力學穩定。 鑒于髖部復雜的神經支配情況，髖關節置換手術根據入路的不同，所涉及的神經支配各有相同，需要麻藥阻滯的神經范圍也有所不同。 傳統的腰叢聯合坐骨神經阻滯方式難以滿足手術的需求，用于髖關節置換手術的麻醉的成功率不高，常常通過輔助靜脈麻醉藥物才能順利完成手術。 王興耀等[10、]研究表明 ，超聲引導下腰叢-坐骨神經應用半髖關節置換術阻滯成功率較高 ，手術麻醉優良率高達97% 。姚倩娟等[11]研究表明 ，與單純全身麻醉相比 ，超聲引導下腰叢神經阻滯聯合右美托咪定麻醉應用于老年人髖關節置換術 ，減少了術中阿片類藥物的用量 ，術后早期鎮痛效果更好 ，明顯縮短了下床活動時間和出院時間 ，且降低了老年患者術后早期認知功能障礙和術后譫妄的發生率 。 高齡患者由于合并較多內科疾病，重要器官功能儲備能力不足，故對圍手術期處理要求更高。 循證醫學數據顯示 ，在高齡患者髖關節置換手術中采用外用神經阻滯麻醉獲益更明顯[12] 。

4 其他各種聯合麻醉方式

由于臨床上單一的麻醉方式不一定都能達到滿意的效果，故臨床上常常同時使用多種麻醉方式，以達到最理想的效果，同時減輕藥物不良反應、機體應激反應，使高齡患者圍手術期更加安全[13]。 鐘日勝等[14]研究表明 ，髂筋膜間隙阻滯聯合喉罩全身麻醉用于高齡患者髖關節置換術具有一定的優越性 。 吳茜等[15]研究表明 ，超聲引導下腰骶叢聯合T12/L1椎旁神經阻滯應用于全髖關節置換術阻滯的成功率較高 。

5 小 結

高齡患者髖關節置換術是關節外科常見手術，其創傷大，出血量多，而此類患者常常因機體功能逐步減退 ，合并多種慢性疾病，手術和麻醉的風險也進一步增加。 因此 ，針對不同的患者，如何選擇合理的麻醉方式是一項重要課題，達到最佳麻醉效果的同時，能夠顯著減少老年人的心肌缺血缺氧、術后感染及靜脈血栓等一系列并發癥的發生。 合適的麻醉方式可以提高患者對手術的耐受性及安全性 ，在臨床上 ，老年患者行髖關節置換術時 ，需充分評估 ，麻醉醫師應根據患者的個體化情況選擇最優麻醉方案 ，從而使患者獲得最大益處 。

參考文獻：

[1]Seyyed， Mostafa， Moosavi， et al. Comparison of the effects and complications of unilateral spinal anesthesia versus standard spinal anesthesia in lower-limb orthopedic surgery - ScienceDirect[J]. Brazilian Journal of Anesthesiology （English Edition）， 2014， 64（3）：173-176.

[2] Borghi B ， ?Wulf H . [Advantages of unilateral spinal anaesthesia].[J]. Ansthesiologie Intensivmedizin Notfallmedizin Schmerztherapie Ains， 2010， 45（3）：182.

[3]王中林， 田春， 丁佳慧，等. 單側腰部麻醉和全身麻醉對老年患者髖關節置換術應激反應影響的對比研究[J]. 重慶醫學， 2016（19）：2641-2644.

[4]張春麗， 徐志新. 單側腰部麻醉和全身麻醉對老年患者髖關節置換術應激反應的影響[J]. 山東醫藥， 2017， 57（033）：98-100.

[5]高翔， 夏曉瓊， 王亮，等. 三種常見麻醉方式對全髖關節置換術的老年患者術后轉歸的影響[J]. 臨床麻醉學雜志， 2018（7）：669-672.

[6]翟鋒， 劉芳. 腰硬聯合麻醉和全麻用于髖關節置換術的臨床療效觀察[J]. 實用中西醫結合臨床， 2018， 18（002）：23-25.

[7]老年髖關節置換術應用腰叢神經阻滯與淺全麻，全憑靜脈麻醉的效果分析[J]. 江西醫藥， 2019，54（10）：150-151+165.

[8]李蒙， 張遠華， 詹櫻珠，等. B超引導下股神經阻滯與全身麻醉在老年髖關節置換術后的鎮痛效果比較[J]. 中國現代醫藥雜志， 2019（6）：59-61.

[9] Johnson R L ， ?Kopp S L ， ?Burkle C M ， et al. Neuraxial vs general anaesthesia for total hip and total knee arthroplasty： a systematic review of comparative-effectiveness research[J]. British Journal of Anaesthesia， 2016（2）：163-176.

[10]王興耀. 超聲引導下腰叢-坐骨神經阻滯麻醉在高齡患者半髖關節置換術中的應用效果分析[J]. 當代醫學， 2020， 026（009）：47-49.

[11]姚倩娟， 劉松華， 李瓊燦. 超聲引導腰叢阻滯并右美托咪定麻醉在高齡髖關節置換術中的應用觀察[J]. 現代醫學， 2020，319（01）：12-16.

[12]董祥生. 超聲引導下腰叢聯合坐骨神經阻滯用于老年患者髖部骨折內固定術麻醉效果[J]. 臨床研究， 2020，28（02）：38-39.

[13]王德智， 鄭蘭蘭. 全麻復合周圍神經阻滯在全髖關節置換術中的麻醉效果及對應激反應的影響[J]. 臨床醫學研究與實踐， 2019， 004（016）：63-64，67.

[14]鐘日勝， 李興艷， 秦東全，等. 超聲引導下神經阻滯復合喉罩全麻在老年髖關節置換術患者中的應用優勢評價[J]. 臨床和實驗醫學雜志， 2019， 18（09）：114-117.

[15]超聲引導下腰骶叢聯合T12/L1椎旁神經阻滯在全髖關節置換術中的臨床應用[J]. 臨床外科雜志， 2017， 025（008）：634-637.

基金項目：貴港市科學研究與技術開發計劃項目（貴科轉1908009）

作者簡介：梁燕紅（1976-），女，大學本科，副主任醫師，研究方向：臨床麻醉與鎮痛。

E-mail： lyh6676@163.com