復發性肩關節前脫位關節鏡手術治療進展

陳歡 黃紹東 陳敏 謝家威 盧俊雄

關鍵詞：復發性肩關節前脫位;關節鏡;手術治療;無結錨釘;Remplissage填塞術

【中圖分類號】S857.16+5【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）10--01

肩關節的穩定性維持主要依靠肩關節周圍肌肉、肩關節囊及韌帶以及盂唇高度，若這些結構遭到破壞，則容易引發肩關節脫位[1]。本病好發于青壯年男性，以患肩腫脹、疼痛以及主動和被動活動受限等為主要臨床表現[2]。肩關節脫位以肩關節前脫位較為常見，且肩關節前方薄弱的穩定力量使得該部位容易多次脫位。既往臨床針對復發性肩關節前脫位多采取切開手術治療，但手術創傷較大、出血多、術后組織易發生粘連，不利于機體恢復[3]。因此臨床提出具有微創作用的關節鏡技術，并逐漸在肩關節前脫位治療中得到廣泛應用。本文對近些年臨床探討的復發性肩關節前脫位關節鏡手術治療方案相關研究進行綜述，為今后臨床醫師合理選擇最佳手術方案提供一定參考依據。

1.肩關節鏡手術的優勢與弊端

肩關節鏡手術具有微創的優勢，且手術過程中具有較廣闊的視野，醫師術中觀察肩關節結構更為清晰，相比傳統手術切開，能夠全方位觀察關節內部具體情況，且對關節活動無明顯影響，術后并發癥較少，促使患者關節功能快速恢復。劉振剛、施建東、李玢[4]等人報道中指出，開展肩關節鏡下肩關節盂唇-韌帶-關節囊復合體（ALPSALesion）修復手術治療的A組患者術后出現再次脫位的人數明顯少于采取患肢頸腕懸吊帶貼胸壁固定保守治療的B組，且出現時間更晚，其安大略西部肩關節不穩指數（WOSI）以及DASH評分系統評分均低于B組。但是，肩關節鏡下手術也存在不足之處，容易引發一些特殊并發癥：（1）若患者關節囊存在嚴重松弛現象、肩盂骨嚴重缺損或存在頻繁脫位的情況，其手術后發生再次脫位的風險較高;（2）關節鏡下手術操作受限、難度較大，對醫師的專業水平要求較高;（3）術中可能會損傷大血管神經或灌洗液向外滲出，引發頸部、胸部和背部筋膜腔水腫[5]。

2.關節鏡下Twinfix錨釘術式

盂肱關節前脫位或半脫位均可能導致前下盂肱韌帶及盂唇復合體自附著處撕脫（Bankart損傷），而采用關節鏡下帶線錨釘縫合修補盂唇可以有效減少上述情況的發生，避免肩關節發生脫位[6]。Twinfix錨釘在臨床醫師肩關節前脫位軟組織修復手術中較為常用，這種帶線錨釘能夠確保固定牢靠，且螺釘基本不會發生松動，高強線縫合牢固。但術中錘擊操作容易導致定位失準，從而在固定螺釘時損傷軟骨;還可引發骨裂等并發癥，影響肩關節的穩定性。臨床學者基于這一問題又提出關節鏡下無結錨釘術式。

3.關節鏡下無結錨釘術式

無結錨釘采用特定的鉆頭鉆孔，無需在定位操作中進行錘擊，有效規避帶線錨釘存在的定位不準與骨裂等問題。無結錨釘還具有特定的定位器，在鉆孔過程中操作醫師依據患肩實際情況鉆入合適的位置及深度，防止因錨釘釘尾外露而引發肩關節軟骨損傷、并發創傷性關節炎[7]。無結錨釘的優勢：①無需打結，有效防止因打結水平過低而導致Bankart損傷修復失敗;②可獲得與打結型錨釘相似的力學特性;③關節內的線結殘留少;④盂唇-關節囊復合體能夠在盂唇邊緣穩固的固定，有助于患者肩關節結構的重建[8]。張酉生、欒海龍、韓文鋒[9]等人在單純Bankart損傷修復術的置入錨釘選材中，分別應用Twinfix錨釘與無結錨釘，結果發現，無結錨釘組患者術后疼痛視覺模擬評分法（VAS）得分明顯低于Twinfix錨釘組，其前屈上舉、外展位外旋角度以及ASES、Rowe評分均高于Twinfix錨釘組。

4.關節鏡下岡下肌（Remplissage）填塞術

近些年，關節鏡手術逐漸得到廣泛應用，臨床又發現單純Bankart損傷修復術無法有效解決患者肩關節不穩的難題，相關學者提出，通過開展關節盂重建術以改善關節盂的解剖形態，增強關節穩定性，防止脫位再發[10]。目前，關節盂重建手術主要包括喙突移位（Bristow-Latarjet）術、游離骨（如髂骨、脛骨等）移植填充關節盂術式。有報道指出，針對存在嚴重關節盂骨缺損且沒有嚙合現象的患者（超過25%），可考慮采用Bristow-Latarjet術式;而針對合并Hill-Sachs損傷者，采取髂骨移植填充手術盡管療效顯著，但存在較多的并發癥，因此考慮聯合應用Remplissage填塞術[11]。Remplissage填塞術具有操作簡便、耗時少、耗材成本低等諸多優勢，在關節鏡輔助下開展具有更小的創傷，術后感染風險低，療效顯著。該術式的穩定機制為：（1）岡下肌肌腱與后方關節囊的填充在缺損處可產生機械性遮擋作用，將骨缺損由關節內病變有效轉為關節外病變，患者肱骨頭進行外展、外旋動作時，骨缺損部位不會與關節盂緣產生嚙合。（2）借助岡下肌的牽拉作用能夠避免肱骨頭發生滑移，降低肩關節再次前下方脫位的風險。邢基斯、盧明峰、趙立連[12]等學者研究結果顯示，針對復發性肩關節前脫位合并Hill-Sachs損傷患者開展關節鏡下Bankart損傷修補術+Remplissage填塞術，能夠有效重建肩關節功能（美國肩肘外科協會評分、Constan-Murley評分及Rowe評分均較術前均明顯改善），避免術后再脫位的發生。此外，Remplissage術式還可作為肩關節前脫位手術失敗的一種補救措施。

5.小結

綜上所述，關節鏡手術開展于復發性肩關節前脫位具有優勢與弊端，簡單軟組織修補術中選擇無結錨釘術式具有更好的療效，針對合并Hill-Sachs損傷的患者，在Bankart損傷修復術的基礎上開展Remplissage填塞術可幫助患者重建肩關節功能。

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