雙間隙椎管內阻滯麻醉下經腹腔鏡闌尾切除術1例

張明軍 邱麗琳 牟成爽 陳帝 劉其浩

摘要：目的：重點分析經腹腔鏡行闌尾切除術患者特殊情形下的有效麻醉方法。方法：選取1例經腹腔鏡行闌尾切除術患者，結合其病情及麻醉條件，提出采用雙間隙椎管內阻滯麻醉方式。結果：患者順利完成手術，手術過程中患者僅有輕微胸悶、惡心，持續時間短，能良好耐受，隨訪患者對手術過程無明顯不適描述。結論：對于經腹腔鏡行闌尾切除術患者而言，采用雙間隙椎管內阻滯麻醉方式麻醉效果滿意，且不會出現明顯不良反應，可供臨床需要時采用。

關鍵詞：椎管內阻滯;腹腔鏡;闌尾切除術

【中圖分類號】 ?R656.8【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）13--01

急性闌尾炎是由于闌尾管腔被堵塞而造成血液循環障礙而誘發的炎癥，是一種典型的急腹癥，惡心嘔吐、腹瀉、右下腹疼痛是典型臨床癥狀。針對該疾病，經腹腔鏡切除術是臨床常見治療方法，而手術麻醉方式主要分為全身麻醉、椎管內麻醉等方式[1]。其中，全身麻醉是通過呼吸道吸入、靜脈注射等途徑使藥物進入到人體中，作用于中樞神經系統從而產生麻醉作用;椎管內麻醉則是將局部麻醉藥物注入椎管內的蛛網膜下腔或硬膜外腔，使得脊神經根被阻滯而出現麻醉效果。兩種麻醉方式各有不同，臨床上對經腹腔鏡手術雖多采用全身麻醉，但本研究結合患者病情及當時麻醉條件，提出采取雙間隙椎管內阻滯麻醉方式，亦順利完成手術，麻醉效果滿意，現總結報告如下：

1病例報告

患者，男，20歲，體重74Kg，一般情況良好。因“右下腹間斷疼痛1月余，加重3天”入院，其余病史無特殊。結合癥狀、體征及輔助檢查，明確診斷為“慢性闌尾炎急性發作”，擬行“經腹腔鏡行闌尾切除術”。術前訪視評估ASAⅡ級，無麻醉禁忌癥。

2麻醉方法

首先考慮在氣管插管全麻下進行手術，但麻醉前準備時，發現由于疫情原因影響物流，全身麻醉相關藥品不全。經與患者及手術醫師溝通后，決定采用雙間隙椎管內阻滯麻醉。麻醉操作過程：先行L2-3蛛網膜下腔穿刺，單次給予重比重局麻藥配方（1%鹽酸羅哌卡因2ml+10%葡萄糖注射液1ml混合液）2ml，立即拔除腰穿針，行T11-12硬膜外間隙穿刺成功后，置入硬膜外導管，硬膜外間隙內導管留置3.5cm，隨即將患者置于仰臥位，測試并調控麻醉平面于T6以下，效果滿意，同時靜脈推注咪唑安定2mg。遂常規消毒鋪巾，開始手術，氣腹壓力13mmHg[2]。

3麻醉效果

手術過程順利，患者無不良反應。手術進行至40min時，患者訴輕微疼痛，自感胸悶、惡心，遂經T11-12間隙置入的硬膜外導管注入2%鹽酸利多卡因3ml，觀察5min，無腰麻征象，且疼痛有所緩解，隨后再注入2%鹽酸利多卡因12ml，約5min后，疼痛及胸悶、惡心消失，又25min后手術順利結束，患者生命體征平穩，遂拔除硬膜外導管，安返病房。次日隨訪患者無異常，訴手術過程無明顯不適，術后4日出院。

4 討論

闌尾炎是臨床一種常見疾病，其病情復雜多變，臨床上常表現為轉移性或持續性疼痛、腹部局部壓痛等，嚴重的病人會出現穿孔、腹膜炎，甚至出現中毒性休克等問題，進而使得治療的難度大大提升。當前，在急性闌尾炎的治療中，腹腔鏡手術治療是最為有效的方式，這一手術由于創傷小、并發癥少、術后恢復快而備受認可。相比于傳統開腹闌尾切出術，腹腔鏡下闌尾切除術優點較多：①腹腔鏡手術切口小、出血少、安全、術后疼痛較輕;②術后并發癥較少，可有效預防切口感染、殘余腹腔膿腫、腹膜炎等各種并發癥的發生，緩解其痛楚，優化生活品質;③切口美觀，皮內縫合易于患者接受，住院時間相對較短，有助于降低其經濟負擔;④腹腔鏡手術可拓展視野與手術范圍，對腹腔進行全面沖洗，避免殘留膿腫;⑤腹腔鏡手術過程中可降低抗生素使用量，對臨床用藥進行有效規范，抑制耐藥率，降低不良反應的出現。經腹腔鏡行闌尾切除術一般常規在氣管插管全身麻醉下進行，以提供完善的肌松及鎮痛，同時可避免氣腹壓力對呼吸的影響，麻醉醫生在全身麻醉過程對患者的管理亦是駕輕就熟，胸中了然。但此例患者，因全麻藥品不全，無法進行良好的插管全麻，筆者團隊結合患者一般情況、病情特點及手術方式，經評估討論，果斷采用雙間隙椎管內阻滯麻醉，先經L2-3椎間隙行蛛網膜下腔穿刺單次給予脊麻用量局麻藥，利用脊麻起效快速的特點，結合麻醉平面調控，使手術能盡快開始，同時考慮到手術時間可能延長，又加行T11-12硬膜外間隙穿刺置管，以便需要時能給予局麻藥維持麻醉。雙間隙椎管內阻滯麻醉操作簡單，具有連續、可靠性佳等優勢，可用于腹部手術或全身麻醉無法耐受的患者。值得注意的是，麻醉過程中應注意如下幾點：在無禁忌的前提下，根據患者病情及術式，多可首選椎管內麻醉方法[3];麻醉過程中，應對患者心率、血壓等進行常規動態監測，了解循環動力及呼吸變化情況。此例手術在進行至40min時，脊麻作用有消退跡象，正好利用另一間隙置入的硬膜外導管注入局麻藥后順利完成手術。手術過程中患者僅有輕微胸悶、惡心，能良好耐受，且持續時間短，隨訪患者對手術過程也無明顯不適描述。表明在特殊情形下，采用雙間隙椎管內麻醉也能滿足部分下腹部腹腔鏡手術，尤其給基層麻醉醫生提供了必要時的麻醉方案參考。當然此例在間隙的選擇，脊麻與硬膜外間隙組合給藥方式及局麻藥的配伍等方面有待同行的指正商榷。

參考文獻：

[1]吳華彬，張士民，夏向鋒，徐文慶.超聲引導下腹橫肌平面阻滯對腹腔鏡闌尾切除術患者麻醉效果及蘇醒質量的影響[J].海南醫學，2020，31（21）：2765-2768.

[2]李光強，蔡彌松，肖志博，張作鋒.連續硬膜外麻醉對老年急性闌尾炎患者行腹腔鏡闌尾切除術后切口感染發生率及血清TNF-α、CRP水平的影響[J].中國老年學雜志，2019，39（19）：4750-4753.

[3]周艷鴻.地佐辛與瑞芬太尼預防硬膜外阻滯麻醉闌尾切除術牽拉反應的效果比較[J].臨床合理用藥雜志，2016，9（36）：80-81.

作者簡介： 姓名： 張明軍 性別： 男 出生年月：1971.09 籍貫： 四川眉山 民族：漢 學歷：本科 職稱或職務：主任醫師 研究方向：麻醉學