不同插管方法對ERCP插管困難患者的干預和護理

王愛華

225800 江蘇省寶應縣人民醫院，江蘇揚州

經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)插管困難的原因較多，一般包括壺腹部腫瘤、解剖結構異常、結石嵌頓、乳頭炎性狹窄和乳頭旁憩室等。臨床統計顯示，由上述因素導致ERCP 插管失敗的發生率達到5%～10%[1]。對患者進行ERCP 手術時通過常規器械或方法反復進入患者胰膽管3次以上，或者持續插管超過15 min 不能插管成功則視為插管困難。臨床提升ERCP 插管困難患者的插管成功率，降低術后并發癥的發生率，在ERCP 手術當中具有重要意義，也是保證患者治療效果的重要方法[2]。本文主要以回顧性分析的方法對30 例ERCP 手術插管困難患者為進行研究，分析ERCP 手術插管困難患者利用不同的插管方法進行插管時所選護理方法所得的效果，現報告如下。

資料與方法

選取2020年5月-2022年5月在江蘇省寶應縣人民醫院進行ERCP手術插管困難患者30例。通過針狀刀乳頭預切開插管患者8例，記為Ⅰ組；經胰管乳頭預切開插管患者7例，記為Ⅱ組；通過雙導絲插管患者10 例，記為Ⅲ組；通過胰管臨時支架插管患者5例，記為Ⅳ組。Ⅰ組男4 例，女4 例；年齡42～65歲，平均(52.46±6.45)歲；病程1～4個月，平均(2.12±0.13)個月；有高血壓病史4 例，有糖尿病病史3 例。Ⅱ組男4 例，女3 例；年齡38～66 歲，平均(53.45±6.34)歲；病程1～3個月，平均(2.04±0.09)個月；有高血壓病史3例，有糖尿病病史2例。Ⅲ組男5例，女5例；年齡40～65 歲，平均(53.45±5.82)歲；病程1～5個月，平均(2.23±0.15)個月；有高血壓病史4 例，有糖尿病病史4 例。Ⅳ組男2 例，女3 例；年齡38～66歲，平均(54.08±3.45)歲；病程1～3個月，平均(2.02±0.08)個月；有高血壓病史3 例，有糖尿病病史2 例。患者(或家屬)在知情同意書上簽字。各組資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標準：①有膽管疾病且需要ERCP 選擇性膽管插管治療的患者；②有ERCP 插管適應證；③臨床資料完整可供追溯。

排除標準：①有嚴重心肺疾病的患者；②不耐受ERCP插管手術的患者或不具備手術插管適應證的患者；③無法實施靜脈麻醉的患者；④凝血功能障礙的患者。

方法：(1)Ⅰ組(針狀刀乳頭預切開插管)：①通過針狀切開刀的刀尖進行展出，便于固定，在乳頭開口部位沿膽總管的縱軸按照由淺入深的原則逐層切開，切開乳頭的黏膜層后，對患者的壺腹部括約肌進行暴露，并探查膽管的開口，然后進行常規的插管操作。②術前進行積極的評估和心理護理，盡可能地改善患者的不良心理狀況，妥善準備相關的物品和器械，指導患者禁食、禁飲[3]。術中積極配合，注意觀察患者的面色、心率、意識和血壓等指標，如果存在異常情況應及時通知主治醫師進行處置，必要時可以停止操作，配合醫師進行搶救。(2)Ⅱ組(經胰管乳頭預切開插管)：①利用導絲超選進入胰管以后將導絲留在胰管內，然后利用切開刀的前端插入患者的胰管，朝11～12 點的膽管方向向前切開，將胰管和膽管括約肌之間的間隔切開，然后常規進行插管操作。②其護理工作基本與Ⅰ組一致，術前對患者積極地進行健康宣講和準備工作，術中協助患者選擇俯臥位，抬高患者的右肩，可在患者右側肩下墊一個斜坡的墊枕，促進患者頸部放松，并且使其頭部偏向右側。給予患者連接心電監護儀，進行血氧監測，同時使用鼻導管吸氧3～4 L/min，并注意對患者進行口圈固定，麻醉開始后，應留意患者的各項生命體征，及時清理呼吸道中的分泌物，并保持呼吸的通暢性，如果手術中出現異常情況，要及時通知主治醫師進行處理。(3)Ⅲ組(雙導絲插管)：①將導絲超選進入胰管，并且在胰管當中保留導絲，然后將切開刀退出。選擇11～12點方向重新插入壺腹開口，通過旋轉內鏡來調整，確保另一根導絲朝向膽管方向，并嘗試插入膽管內。②術前指導患者禁食8 h，積極對患者進行造影劑過敏試驗，常規應用泛影葡胺、碘劑過敏的患者可以利用非離子型造影劑。術前應用10 mg 安定進行肌肉注射，協助患者選擇左側臥位，手術中常規監測患者的生命體征。手術后患者禁食、禁飲，注意觀察患者的腹部體征和引流等情況，注意復查患者的血常規和血尿淀粉酶。術中反復進行多次插管，并反復進行胰管顯影，操作時間過長的患者可以利用奧曲肽和生長抑素控制酶的分泌。(4)Ⅳ組(胰管臨時支架插管)：①開始時以常規方法進行插管，盡量完成胰管和膽管造影，如果導絲反復進入胰管＞3次，則需要沿著胰管導絲將胰管支架置入其中，然后再沿胰管支架的上角11～12 點方向重新插入乳頭開口，以方便造影導管選擇方向插入膽管，如果膽管插管困難，則可以沿著胰管支架進行預切開。②積極地對患者進行心理護理，改善患者的負面情緒，提高患者對臨時支架插管的認識。做好對患者的準備工作，按照ERCP檢查常規進行各項操作，當胰膽管造影成功后能夠清晰地觀察到胰管狹窄，及時配合主治醫師將導絲置入其中，沿導絲將胰管擴張器擴張到狹窄部位，根據胰管狹窄部位和長度對支架進行合理選擇，同時協助患者將支架放置到狹窄的部位，插管成功后即可觀察到良好的引流效果。手術后要注意對患者進行體位調整，同時進行生命體征的觀察，注意觀察相關并發癥的情況，患者出院前對其進行出院指導。

觀察指標：①統計4 組患者的插管成功率；②統計4組患者插管之后胰腺炎發生率。

統計學方法：數據應用SPSS 25.0 統計學軟件分析，計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

結 果

4 組研究對象的插管成功率和胰腺炎發生率比較：4 組患者的插管成功率比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)；4 組患者的胰腺炎發生率比較，Ⅲ組＜Ⅳ組＜Ⅰ組＜Ⅱ組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 4組研究對象的插管成功率和胰腺炎發生率比較[n(%)]

討 論

插管困難的ERCP 手術患者的成功率相對較低，臨床治療是為了提高手術治療的成功率，需要積極地進行護理配合與協助[4]。在干預過程中要求臨床護士必須熟悉膽胰管的解剖特點，操作當中要和手術者進行溝通、交流，能根據手術者的指示保持適當的導絲插入力度，同時可以根據“點進”“插入-撤出”“捻線”等相關方式進行適當的嘗試，在遭遇阻力的時候應及時通知手術操作者，這樣才能有助于手術操作者改變插管的方向，對提升手術的插管成功率具有重要意義[5]。

在插管中預切開插管技術能提升ERCP 的插管成功率，但也有一定的并發癥發生概率，這會使得患者容易出現出血、術后胰腺炎和十二指腸穿孔等并發癥，而且這項手術局限在接受過良好訓練的經驗豐富的臨床醫師當中。Ⅲ組和Ⅳ組的插管成功率普遍高于Ⅰ組和Ⅱ組，應該是一根導絲或支架留置在胰管當中，有助于暴露膽管開口，并且能夠阻止導絲進入胰管。本文4 種方法的插管成功率均達到100%，所以在成功率方面沒有明顯的差異性。采用預切開插管技術手術并發胰腺炎的發生率要比胰管留置插管技術高，但臨床也有研究認為這項插管技術之后出現并發癥并不高，所以，經過分析得出，可能與臨床護士的配合以及操作技能等存在關聯，同時也可能與本文所納入的病例的樣本量較小而導致的偏倚有關[6-7]。

綜上所述，對ERCP 手術插管困難的患者通過不同的插管方式均可以提升插管的成功率，但是患者所出現的術后胰腺炎發生概率不同，這一方面與插管方式存在關聯，同時也和護理人員的護理經驗和配合的嫻熟度等存在關聯，應引起重視。