脈沖射頻術對膝骨關節炎患者炎癥因子及胰島素樣生長因子水平的影響#

馮衛華 康正 劉鐵虎

（1.河南省洛陽正骨醫院（河南省骨科醫院）骨與關節感染二科，河南 洛陽 471000；河南省洛陽正骨醫院（河南省骨科醫院）手外顯微骨三科，河南 洛陽 471000）

膝關節骨性關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是多發生于中老年人的一種骨關節退行性病理改變，發病率與年齡呈正比，老化是其顯著特征，女性多于男性，從事體力勞動或者負重攀爬人群患病率較高，發病機制尚無定論，但研究表明多與細胞炎性因子、激素含量變化及骨質疏松等因素有關[1-2]。臨床癥狀多見關節疼痛腫脹、運動功能障礙，導致生活質量嚴重下降，目前臨床并無逆轉疾病之法，治療原則主要以緩解疼痛、延遲軟骨破壞及改善活動能力為主，因此常用包括功能訓練、藥物及關節腔注藥等非手術方法和關節腔清理、關節置換等手術治療兩大類。

非甾體抗炎藥在臨床應用普遍，可以有效減輕疼痛，但長期應用會存在一定不良反應；手術治療效果顯著，能明顯改善膝關節功能障礙問題，但是手術創傷性大，并發癥多，且患者耐受性差異較大，故尋求一種創傷小、可長期應用并且鎮痛療效確切的方法成為趨勢[3]。脈沖射頻術是近年來膝關節治療熱點，安全性高、療效佳，在鎮痛領域應用廣泛，能有效彌補保守治療及手術的不足，相關研究也有證實[4]?；诖?，本研究旨在觀察口服藥物聯合脈沖射頻術能否在協同作用下應用于KOA 患者進一步提升康復效果，改善患者預后，并探討其對炎癥因子及胰島素樣生長因子水平的影響機制，現進行如下分享。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年3 月至2021 年4 月我科89 例膝關節骨性關節炎患者作為研究對象。

納入標準：（1）符合膝關節骨性關節炎的診斷標準[5]；（2）存在膝關節疼痛癥狀，活動時存在骨摩擦音；（3）近三個月內未進行相關藥物、理療或者康復治療等；（4）同意參與本研究并簽署知情同意書，有良好的依從性者。排除標準：（1）膝關節疼痛與神經根疾病相關者；（2）有血液系統疾病或者目前在服用抗凝藥物者；（3）有精神疾病不配合研究者；（4）藥物過敏者；（5）嚴重感染及腎、心、肝等疾病的患者。

采用隨機數字表法分組。對照組44 例，男20例，女24 例；年齡47～76 歲，平均年齡57.31±5.24 歲；病程11～23 個月，平均病程16.41±5.21個月；關節炎分級Ⅱ級25 例，Ⅲ級19 例。觀察組45 例，男19 例，女26 例；年齡48～74 歲，平均年齡56.67±5.14 歲；病程12～25 個月，平均病程17.58±5.62 個月；關節炎分級Ⅱ級23 例，Ⅲ級22 例。兩組一般資料具有可比性，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

對照組采用塞來昔布膠囊（江蘇正大清江，0.2g，國藥準字號H20193414）口服，0.2 g·次-1，1 次·d-1，服用時間6 周。觀察組在對照組的基礎上增加脈沖射頻術治療，患者采取屈膝90 度坐位，密切觀察各項生命體征，選取患側髕骨下緣及髕骨韌帶外側1 cm 兩側凹陷處，消毒鋪洞巾，1% 利多卡因局部麻醉，穿刺回抽無血，采用R-2000B 型射頻控溫熱凝器于膝關節前外側將射頻調節針進針至關節腔內，參數設置頻率2 Hz，脈寬20 ms，溫度（42±2）℃，時間15 min，采用無菌輸液貼在治療結束后覆蓋穿刺點，囑患者臥床休息24 h。手術均由同一組醫生完成。

1.3 觀察指標

1.3.1 疼痛程度

治療前、治療后1 個月及治療后3 個月采用視覺模擬疼痛量表(Visual analogue scale，VAS)評分評定患者疼痛狀況，得分越高疼痛程度越強；10 分為最高分；無痛為0 分，輕度疼痛為3 分以下，中度疼痛在4～6 分，重度疼痛為7～10 分。

1.3.2 膝關節功能

采用 Lysholm 膝關節功能評分表（Lysholm評分）、西部安大略麥克馬斯特大學骨關節炎指數可視化量表（Western ontario macmaster university osteoarthritis index，WOMAC）評分評定并記錄對比兩組患者治療前及治療1 個月后膝關節功能狀態：Lysholm 評分總分100 分，分數越少，功能障礙越嚴重；WOMAC 評分包含疼痛、關節僵硬及日?；顒永щy程度三方面，共24 項目，分數越少，關節功能越好。

1.3.3 炎癥因子及胰島素樣生長因子（Insulin-like growth factor，IGF）水平

治療前及治療1 個月后抽取患者清晨空腹靜脈血5mL，離心取血清，酶聯免疫吸附法檢測白細胞介素-1（Interleukin-1，IL-1）、白介素-7 受體（Interleukin-7 receptor，IL-7R）、腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF -α）及IGF 水平。

1.4 統計學方法

采用SSPS26.0 統計軟件對數據進行分析，性別等計數資料數據用（%）表示，比較用χ2值檢驗，病程、年齡等計量資料數據用（）表示，比較用t檢驗。P<0.05 有統計學意義。

2 結果

2.1 疼痛程度

兩組患者治療1 個月及3 個月后VAS 評分均逐漸降低，觀察組患者較對照組患者降低更為明顯（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前、治療1 個月及3 個月后VAS 評分對比（，分）

表1 兩組患者治療前、治療1 個月及3 個月后VAS 評分對比（，分）

注：與治療前相比，θP<0.05；與治療1 個月相比，＆P<0.05；與對照組相比，βP<0.05。

2.2 膝關節功能比較

治療后，觀察組患者治療后膝關節Lysholm評分高于對照組患者，WOMAC 評分低于對照組患者（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者Lysholm 評分、WOMAC 評分對比（，分)

表2 兩組患者Lysholm 評分、WOMAC 評分對比（，分)

注：與治療前相比，θP<0.05；與對照組相比，βP<0.05。

2.3 炎癥水平及胰島素樣生長因子水平變化

治療1 個月后，兩組IL-1、IL -7R、TNF -α及IGF 水平均較治療前降低，且觀察組水平低于對照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后炎癥水平及胰島素樣生長因子水平（)

表3 兩組患者治療前后炎癥水平及胰島素樣生長因子水平（)

注：與治療前相比，θP<0.05；與對照組相比，βP<0.05。

3.討論

膝骨關節炎是骨關節炎中最常見的一種類型，發病率與致殘率都較高，目前人口呈老齡化趨勢，人均壽命延長，KOA 雖不像心腦血管疾病和惡性腫瘤等疾病一樣威脅生命，但也給患者生活質量及公共衛生事業帶來了沉重負擔。KOA 以膝關節軟骨退行性改變為病理特征，病變累及關節囊、滑膜及軟骨下骨等結構，其影響因素眾多，年齡、激素含量甚至是生活中炊具材質等都會影響其發病。目前治療上普遍都是對癥治療以延緩疾病進展速度，晚期受損嚴重者多行手術治療，上述方法均有其自身局限性，故臨床仍在積極尋求既能緩解癥狀，又能盡可能減少藥物及手術損傷的治療方法，一些諸如軟骨修復再生與重建技術漸露頭角，本研究采用口服藥物聯合脈沖射頻術應用于臨床，觀察緩解疼痛及改善膝關節功能的效果，并探討其對炎癥水平的影響機制[6]。

膝關節骨性關節炎最常見的臨床癥狀即為疼痛和關節運動功能障礙，疼痛不能有效控制除加重病情以外還會造成痛性殘疾，嚴重影響身體健康。KOA 發生機制復雜不明，通常認為包含軟骨細胞代謝活動失衡導致關節軟骨退行性病理改變，承重區域改變和創傷后軟骨損傷缺失導致生物力學改變，軟骨對機械破壞敏感性增強，再進一步加速關節軟骨的丟失，導致關節僵硬疼痛，影響關節功能；軟骨細胞受損后會產生血管內皮生長因子刺激新生血管生長，侵襲關節軟骨，刺激原本無血管神經的關節軟骨生長出感覺神經，同時軟骨細胞釋放基質降解酶逐步水解軟骨基質，刺激周圍組織釋放白介素、腫瘤壞死因子等炎癥介質并自循環，導致感覺神經及周圍組織繼發炎癥反應，產生疼痛。其次是滑膜炎性病變，這是骨關節炎的共同特點，滑膜纖維化增生、基質血管化，滑膜細胞同樣釋放降解酶及炎癥介質，進一步加重滑膜損傷及炎癥反應，產生疼痛感，而且還會刺激滑膜上的感覺神經釋放神經肽增加對痛覺的敏感性[7-8]。本研究結果顯示，兩組患者治療后VAS 評分、WOMAC 評分均降低，膝關節Lysholm 評分升高，且觀察組變化幅度大于對照組，實驗室指標IL-1、IL -7R、TNF -α 及IGF 水平均較治療前降低，且觀察組水平低于對照組，表明口服塞來昔布聯合脈沖射頻術可降低炎癥反應程度，有效減輕疼痛，改善膝關節功能，效果優于單純用藥治療。

非甾體抗炎藥是臨床用來治療KOA 的一線用藥，通過抑制前列腺素合成誘導酶COX-2 來抵抗炎癥反應，塞來昔布是COX-2 特異性抑制劑，其機制是抑制TLR4 信號通路活性來減少該通路下游重要物質NF-κB mRNA 表達水平，NF-κB 基因參與調控多種炎癥免疫反應過程，TLR4 也調節炎癥因子的合成與釋放，從而有效減少TNF -α 及白介素等炎癥因子含量，抗炎止痛，減少對關節軟骨及邊緣骨質的破壞，改善關節功能，相關研究也證明其療效確切，但長期用藥會對消化系統等產生一定程度不良反應[9]。

脈沖射頻術是一種調整神經電活動且不損傷神經的臨床技術，目前廣泛應用于抑制癌痛及各種神經病理性疼痛領域，它通過能量調節控制射頻針溫度，向特定部位釋放脈沖波改變神經電活動，破壞負責慢性疼痛信號傳導的神經C 纖維，纖維細胞中特定細胞器形狀結構改變甚或消失，從而抑制疼痛感覺，恢復關節運動功能[10]。脈沖射頻局部高強度電磁場能有效減少IGF-I mRNA表達水平，從而減少合成IGF，減緩骨細胞的有絲分裂及增殖，骨基質降解及基質中膠原合成相應減少，降低骨膜細胞的損傷程度，還可作用于免疫細胞，通過調節免疫功能，阻礙合成前列腺素和花生四烯酸，有效減少細胞炎性因子的產生及釋放，從而降低患者血液中的血清炎性因子含量達到抗炎緩解疼痛恢復關節功能的目的，這也與卓澤銘等[11]研究結果一致。

除上述原理之外，還有相關研究表明[4]，脈沖射頻還可以通過調節內源性阿片類前體包括腦啡肽原、阿黑皮素原等的mRNA 轉錄，促進生成相關阿片肽來達到鎮痛的臨床效果，通過聯動調節以上細胞因子，刺激更大程度上的級聯反應，避免惡性循環，阻止放大炎癥反應，建立起長期緩解疼痛的良性循環機制，膝關節運動功能相應改善[12]。盡管脈沖射頻因其微創方式具有傷害小、風險低的優勢，應用過程中也需要注意局部皮膚反應及感染可能。雖然取得一定研究成果，但仍存在局限性，比如雖然針對結果結合查閱大量研究資料，推斷出一些可能的鎮痛抗炎機制，但是對于確切的疼痛來源臨床尚無定論，骨骼、周圍組織或者滑膜都會影響，另外隨訪期到3 個月也并不能評價射頻脈沖的長期影響，希望可在未來的研究中進一步完善[13]。

綜上所述，口服塞來昔布膠囊聯合脈沖射頻術能夠通過降低炎性細胞因子水平、破壞神經纖維疼痛信號傳導等機制，有效減輕炎癥反應程度，緩解疼痛，促進患者膝關節功能恢復，效果確切，有較好的臨床推廣價值。