經顱直流電刺激聯合舌壓抗阻反饋訓練對腦梗死后吞咽困難患者的療效

申坤陽 郭昭倩

（魯山縣人民醫院康復醫學科，河南 平頂山 467300）

腦梗死患者大腦調整機體運動能力減弱，負責吞咽功能的舌頭與肌肉往往出現延遲、協調性降低現象，這一系列現象臨床總稱為吞咽障礙[1]。數據顯示，近一半左右的腦梗死患者存在吞咽障礙情況，不僅會影響日常飲食、飲水狀況，還會增加吸入性肺炎發生風險，甚至增加窒息風險，導致死亡[2-3]。經顱直流電刺激（Transcranial direct current stimulation，tDCS）屬于非侵入性皮質電刺激手段，臨床常用于神經科治療，具有費用低、操作簡便、安全性高等優點[4]。舌壓抗阻反饋訓練是將患者舌肌群抗阻能力化為壓力值，并呈現于計算機上，以此具體數據為基礎指導患者主動抗阻，從而提高舌肌群能力及氣道保護能力的一種正反饋訓練[5]。臨床研究顯示tDCS 可有效促進恢復患者運動、言語功能[6]。本研究選取62 例就診于我院的腦梗死后吞咽困難患者，探討tDCS 聯合舌壓抗阻反饋訓練的治療效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年4 月至2020 年9 月在我院就診的腦梗死后吞咽困難患者62 例，根據隨機數字表法分為實驗組和對照組，各31 例。

實驗組男17 例，女14 例，年齡35～70 歲，平均年齡45.38±5.72 歲；病程17～53 d，平均病程31.17±3.56 d。對照組男15 例，女16 例，年齡34～71 歲，平均年齡44.96±5.81；病程15～57 d，平均病程30.97±3.96 d。

本研究符合《世界醫學會赫爾辛基宣言》要求，兩組患者一般資料（性別、年齡、病程）均衡可比（P>0.05）。

納入標準：年滿18 周歲；無既往發病史；伴有吞咽障礙者；生命體征平穩，能配合治療；所有患者及家屬均知情本研究并簽署同意書。排除標準：存在金屬異物植入史，或局部皮膚損傷、炎癥不宜接受電刺激治療者；其他臟器功能衰竭者；MRI、CT 顯示明顯腦水腫、腦出血；因其他神經系統疾病或咽頸外傷手術史導致的吞咽障礙；哺乳妊娠期婦女。

1.2 方法

兩組患者均給予常規治療，包括營養腦細胞、抗凝、降脂以及降壓降糖等。

對照組患者入院后進行咽喉寒冷刺激、味覺刺激、進食鍛煉，促進吞咽功能恢復。舌壓抗阻反饋訓練方案如下：使用愛荷華口腔行為儀舌壓抗阻訓練系統，將舌泡傳感器置于患者舌上，患者使用舌面抵抗傳感器，保持一定時間，測量患者舌肌最大力量值，50%為初始訓練量進行訓練。1 組5 個動作，動作間休息15 s，每組間休息30 s，4 組?d-1，整個過程持續20 min，5 次?w-1。

實驗組患者在對照組基礎上聯合tDCS 訓練，方案如下：采用吞咽神經肌肉電刺激儀（型號：DK-801T，產地石家莊渡康醫療器械有限公司），將電極片垂直貼于舌骨上方、甲狀軟骨上方、胸鎖乳突穴、環狀軟骨上方，脈寬300 ms，脈沖頻率80 Hz，強度2～15 mA，時間20 min?d-1，根據患者個人實際耐受情況進行調整，1 次?d-1，5 次?w-1。兩組均持續治療3 w。

1.3 觀察指標

1.3.1 舌壓變化

使用舌壓訓練儀測量患者舌壓峰值、舌壓平均值、舌壓持續時間，檢測3 次，取平均值記錄。

1.3.2 吞咽功能及日常生活能力

采用吞咽障礙能力評價表（Modified Mann assessment of swallowing ability，MMASA）評價吞咽障礙能力，MMASA 包含舌肌運動、舌肌力量、咳嗽反射、吞咽反射、構音障礙、唾液、軟腭等12 項內容，總分100 分，分值越高表示患者吞咽障礙越小。

采用日常生活能力量表（Activity of daily living scale，ADL）對自主進食、穿衣、洗澡、修飾、小便、入廁、大便控制、控制、上下樓梯、床椅轉移、直立行走共10 項內容進行評估，分值高低與患者生活能力成正比。

1.3.3 神經恢復程度

采用中國卒中量表（Chinese Stroke Scale，CSS）從表情、言語、凝視、肌力步行能力、意識狀態5 個維度，分值越低，患者神經受損程度越小。

1.3.4 血清炎癥因子測定

于治療前后分別抽取患者3 mL 空腹靜脈外周血，3000 rpm 室溫離心10 min，采取酶聯免疫吸附法測定神經肽Y（Neuropeptide Y，NPY）、白介素-10（Interleukin-10，IL-10）水平。

1.3.5 并發癥

對比兩組噎食、窒息、嗆咳、吸入性肺炎等并發癥發生情況。

1.4 統計學分析

所有數據采用SPSS22.0 統計學軟件處理，計量資料以均數±標準差（）表示，采用t檢驗；計數資料用例或率（n（%））表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 舌壓狀況

兩組患者治療后舌壓峰值、舌壓平均值、舌壓持續時間均高于治療前，且實驗組高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 舌壓狀況對比（，n=31）

表1 舌壓狀況對比（，n=31）

注：與對照組相比，*P<0.05；與治療前相比，#P<0.05。

2.2 MMASA、ADL、CSS 評分

兩組治療前MMASA、ADL、CSS 評分對比無顯著差異（P＞0.05）；治療后MMASA、ADL評分高于治療前，且實驗組高于對照組；CSS 低于治療前，且實驗組低于對照組（P＜0.05），表2。

表2 MMASA、ADL、CSS 對比（，n=31）

表2 MMASA、ADL、CSS 對比（，n=31）

注：與對照組相比，*P<0.05；與治療前相比，#P<0.05。

2.3 NPY、IL-10 水平

治療前NPY、IL-10 水平對比差異無明顯差異（P＞0.05）；治療后均低于治療前，且實驗組低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 NPY、IL-10 水平對比（，n=31）

表3 NPY、IL-10 水平對比（，n=31）

注：與對照組相比，*P<0.05；與治療前相比，#P<0.05。

2.4 并發癥

實驗組并發癥發生率為12.90%，對照組為38.71%，實驗組顯著低于對照組（P＜0.05），表4。

表4 并發癥對比（n（%），n=31）

3 討論

患者腦梗死后雙側大腦皮質或腦干束受損，導致腦部舌咽神經核、舌下神經核失常，引發假性延髓麻痹，進而導致舌肌群及環咽肌運動障礙。舌肌上抬及下壓力量不足，食物轉運時間延長，口腔殘留時間增加，增加患者窒息風險?；颊咴诳祻陀柧殨r，由于各種原因，往往依從性較差，臨床急需新的康復指導方法[7]。

舌壓抗阻反饋訓練以患者實際壓力為基礎，通過舌泡對舌肌產生壓力，舌肌群向前、向上主動抗阻進行運動，不僅增強舌骨上肌群及舌肌力量，還能提高患者氣道保護能力，減少誤吸、窒息情況發生[8]。

tDCS 可通過微弱電流對大腦皮質神經細胞進行刺激，提高大腦皮質興奮性，增強突觸頻率，從而改善患者神經功能[9]。本研究結果顯示，實驗組MMASA、ADL、ADL 評分高于對照組，CSS評分低于對照組，舌壓改善狀況優于對照組。提示聯合治療能進一步改善患者吞咽功能，促進神經功能恢復，提高患者生活能力。原因在于，舌壓抗阻反饋訓練能促進患者舌肌群肌肉力量恢復，tDCS 則能夠改善腦梗死患者神經功能，聯合治療可通過不同作用改善患者病情[10]。

臨床研究顯示，人體外周及中樞神經系統中含有大量NPY，異常增高會導致腦部血液循環降低，加劇神經損傷[11]。IL-10 濃度高低與腦梗死面積及神經受損程度呈正相關，含量異常升高時會加劇神經細胞的損傷凋亡[12]。本研究結果顯示實驗組治療后NPY、IL-10 水平低于對照組，提示tDCS 與舌壓抗阻反饋訓練聯合治療可進一步降低腦梗死后吞咽困難患者血清中NPY、IL-10 水平，減少神經功能損害。

綜上所述，tDCS 聯合舌壓抗阻反饋訓練應用于腦梗死后吞咽困難患者，能有效降低吞咽障礙程度，提高吞咽能力，改善神經損傷情況，提高患者生活能力，且并發癥較少。