慢性心力衰竭患者經沙庫巴曲纈沙坦鈉聯合呋塞米、去乙酰毛花苷治療的療效及心功能分析

李業強

（柘城縣中西結合醫院普內科，河南 商丘 476200）

慢性心力衰竭（Chronic heart failure，CHF）是各類心血管疾病嚴重表現或終末階段，受心臟持續性超負荷、化學刺激等因素影響，患者心臟結構、功能出現異常改變，進而使心室泵血、充盈功能降低，引起組織灌注不足[1]。隨人口老齡化的不斷加劇，我國CHF 發病率呈逐年升高趨勢，采取科學有效治療提升患者心功能，改善預后已成為現階段臨床研究的重點[2]。目前臨床治療CHF 仍以藥物聯合方案為主，主要包括利尿劑、強心苷類、β 受體阻滯劑、血管擴張劑等，但部分患者經規范化治療后仍無法達到預期效果，治療方案仍需進一步改進。

沙庫巴曲纈沙坦鈉是具有雙靶點、多系統調節作用的新型血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（Angiotensin receptor enkephalinase inhibitor，ARNI），可替代血管緊張素轉換酶抑制劑(Angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)應用于高血壓、CHF 患者的治療，是臨床研究的熱點藥物[3]。故本研究將其與呋塞米、去乙酰毛花苷等常規治療聯合應用于CHF 患者，分組從多方面比較其與常規ACEI 的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月～2019 年12 月我院CHF患者145 例，按隨機數字表法分研究組（n=73）、對照組（n=72）。研究組男41 例，女32 例；年齡52～72 歲，平均（62.43±4.71）歲；病程1～5年，平均（2.86±0.90）年；NYHA 心功能分級：Ⅱ級23 例，Ⅲ級31 例，Ⅳ級19 例；基礎病因：冠心病38 例，高血壓18 例，擴張性心臟病13 例，其他4 例；對照組男38 例，女34 例；年齡53～73 歲，平均（62.81±4.66）歲；病程1～5 年，平均（3.04±0.94）年；NYHA 心功能分級：Ⅱ級20例，Ⅲ級32 例，Ⅳ級20 例；基礎病因：冠心病35 例，高血壓19 例，擴張性心臟病12 例，其他6 例；兩組性別、年齡、病程、NYHA 心功能分級、基礎病因等基礎資料均衡可比（P＞0.05）。

納入標準：均符合CHF 臨床診斷標準[4]，且經臨床癥狀表現、心電圖、心臟超聲檢查等確診；依從性良好，可配合臨床檢查、治療與隨訪；均知情本研究并簽署同意書。

排除標準：急性心衰；惡性腫瘤；認知、溝通障礙或精神狀態異常；腦、肺、肝、腎等重要器官嚴重器質性病變；合并嚴重心律失常；免疫、內分泌、血液系統功能嚴重異常；既往心臟手術史；對本研究所用治療方案存在使用禁忌證；肢體活動功能障礙或缺乏自主生活能力。

1.2 方法

予以呋塞米（萬邦德制藥集團有限公司，國藥準字H13022244）、去乙酰毛花苷（成都倍特藥業股份有限公司，國藥準字H32021538）等常規治療：口服呋塞米行利尿治療，20 mg·d-1；將0.2 mg 去乙酰毛花苷加至20 mL 注射用生理鹽水中靜脈注射行強心治療，1 次·d-1；同時根據患者個體情況予以適宜β 受體阻滯劑、血管擴張藥物治療；調整低脂飲食，適當限制水、鈉攝入，保持規律作息，維持機體水電解質平衡。

1.2.1 對照組

采用依那普利（石藥集團歐意藥業有限公司，國藥準字H20055812）治療：口服，初始劑量5 mg·次-1，1 次·d-1，后根據患者血壓情況逐漸加量至5 mg·次-1，2 次·d-1.

1.2.2 研究組

采用沙庫巴曲纈沙坦鈉（Novartis Pharma Stein AG，批準文號H20170344）治療：口服，初始劑量為50 mg·次-1，2 次·d-1，后根據患者腎功能、血鉀等耐受程度每2～4 周倍增1 次，直至200 mg·次-1，2 次·d-1維持治療。兩組均治療3個月。

1.3 觀察指標

（1）總有效率。療效評估標準，顯效：胸悶、呼吸困難、水腫等各項CHF癥狀基本消失，NYHA心功能分級恢復至Ⅰ級或改善2 級及以上；有效：CHF 癥狀明顯緩解，NYHA 心功能分級改善1 級；無效：未達上述標準甚至病情加重。總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。（2）兩組治療前后心功能：患者取左側臥位，以HP5500 彩色多普勒超聲心動圖顯像儀行心臟超聲檢查，測定左心室射血分數（Left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒張末期內徑（Left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、心排血量（Cardiac output，CO）。（3）兩組治療前后運動耐力：以6 min 步行試驗（6 min walking test，6MWT）評估，即測量患者6 min 步行距離，距離越長則運動耐力越強。（4）兩組治療前后血漿相關因子水平：分別于治療前、治療后次日晨起空腹狀態下采集患者肘外周靜脈血約4 mL，抗凝，離心分離血漿，采用全自動生化分析儀（邁瑞-BS220 型）以電化學發光免疫法測定N 末端腦鈉肽前體（N-terminal pro brain natriuretic peptide，NT-pro BNP）水平，以酶聯免疫吸附法測定抗利尿激素（Antidiuretic hormone，ADH）、基質金屬蛋白酶9（Matrix metalloproteinase 9，MMP-9）水平。

（5）主要不良心血管事件（MACE）發生率：治療后對患者進行隨訪調查，統計兩組治療后6個月內MACE 發生情況，包括心肌梗死、復發性心絞痛、嚴重心律失常等。

1.4 統計學處理

采用SPSS22.0 對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（）表示，采用t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 總有效率

研究組總有效率高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組總有效率比較[例（%）]

2.2 心功能、運動耐力

治療后，兩組LVEF、LVEDD、CO 及6MWT較治療前改善，研究組LVEF、CO 及6MWT 高于對照組，LVEDD 低于對照組（P＜0.05），表2。

表2 兩組心功能及運動耐力比較（）

表2 兩組心功能及運動耐力比較（）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與同期對照組相比，bP＜0.05。

2.3 血漿相關因子水平

治療后，兩組NT-pro BNP、ADH、MMP-9 水平較治療前降低，且研究組更為顯著（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血漿相關因子水平比較（）

表3 兩組血漿相關因子水平比較（）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與同期對照組相比，bP＜0.05。

2.4 MACE 發生率

治療后隨訪期間，研究組失訪1 例，對照組無失訪病例，統計結果顯示，研究組治療后6 個月MACE 發生率低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組MACE 發生率比較n（%）

3 討論

臨床數據顯示，我國65 歲以上老年人群CHF發病率可達1.3%左右，且具有病程長、預后差等特點，及時實施有效治療是控制病情，改善預后的關鍵[5-6]。

在調控飲食基礎上采用ACEI、利尿劑、強心苷類、β 受體阻滯劑等藥物聯合方案保護心肌細胞，減輕心臟前負荷，改善心肌供血量及心肌收縮力，抑制心肌重塑是既往臨床治療CHF 常用方式，但治療效果仍存在一定局限性，部分患者心功能及預后改善不理想[7]。沙庫巴曲纈沙坦鈉是由血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（Angiotensin Ⅱreceptor antagonist，ARB）纈沙坦、腦啡肽酶抑制劑（Enkephalinase inhibitor，NEPI）沙庫巴曲組合而成的鈉鹽復合物，可通過抑制腦啡肽酶活性、腎素-血管緊張素-醛固酮系統（Renin angiotensin aldosterone system，RAAS）減輕交感神經興奮性，促進血管舒張，增強尿鈉排泄，同時可緩解機體炎性、氧化應激反應，減少心肌細胞凋亡，維持心血管系統穩態[8]。孟攀升等[9]相關研究指出，在常規抗心衰方案基礎上聯合應用沙庫巴曲纈沙坦鈉對老年CHF 實施治療可顯著改善患者心功能，安全可靠，具有較高臨床應用價值。在以往治療指導下，本研究以沙庫巴曲纈沙坦鈉替代常規ACEI 依那普利對CHF 患者實施治療，結果顯示，研究組總有效率高于對照組，治療后LVEF、CO及6MWT 高于對照組，LVEDD 低于對照組，可見與依那普利比較，研究組采用沙庫巴曲纈沙坦鈉的治療方案可進一步提升臨床療效，對患者心功能及運動耐力提升具有積極作用。其原因可能在于，沙庫巴曲纈沙坦鈉主要成分具有互補作用機制，可同時阻斷RAAS、腦啡肽，通過協同作用促進血管舒張及鈉排出，進而使患者心功能得到明顯改善。

此外，心室重構亦是CHF 發生發展的重要因素，故本研究圍繞血漿相關因子及MACE 發生情況作進一步分析，以明確沙庫巴曲纈沙坦鈉對心室重構及預后的影響。CHF 患者均存在持續性心肌細胞損傷，且NT-pro BNP、ADH 等多種神經內分泌因子均處于激活狀態，可促進心室重構發生，加重病情；此外，在多種miRNA 調節下，MMP-9 發生活化，進而對心肌細胞、內皮細胞凋亡相關心室重構發揮促進作用，影響患者預后[10]。本研究結果中，研究組采用沙庫巴曲纈沙坦鈉的治療方案可顯著下調血漿NT-pro BNP、ADH、MMP-9 表達，降低MACE 風險。由此分析，沙庫巴曲纈沙坦鈉可通過降低NT-pro BNP、ADH、MMP-9 水平抑制心室重構，控制病情進展，進而有效改善患者預后，但其下調相關因子表達的作用機制尚不明確，需進行更加深入的探討，可作為后續研究的重點方向。

綜上可知，在常規抗心衰治療基礎上聯合采用沙庫巴曲纈沙坦鈉治療可顯著改善CHF 患者心功能、運動耐力，且具有抑制心室重構，改善預后作用，其整體治療效果優于常規ACEI，具有較高臨床應用價值。