艾滋病 ICD-10常見編碼錯誤案例分析

顏家敏

廣西壯族自治區胸科醫院 廣西 柳州 545005

艾滋病作為一類免疫系統疾病，疾病進展至后期患者免疫系統基本喪失，為此，醫護人員日常工作需更加細致，不能出現差錯事件，否則會對患者生命健康造成極大威脅[1-2]。當前醫護工作中，病案首頁填寫為其中重要組成部分，日后對所編碼疾病資料匯總、檢索及科研有著極大臨床意義，方便科研人員對上述病種做出進一步科學研究，為此，早日加強對艾滋病醫學管理尤為重要[3]。疾病編碼在艾滋病管理中具有重要作用，當前通過疾病編碼填寫，可利于后續管控、治療疾病，若編碼編寫過程中存在錯誤，則對后續疾病研究影響較大[4]。當前艾滋病這種疾病在醫學上暫無徹底治愈方法，為此，本文就艾滋病常見編碼錯誤案例論述上述主題，簡單介紹艾滋病及ICD-10定義，并說明艾滋病在ICD-10中B20～B24的編碼規則，分析艾滋病常見編碼錯誤，并擬定出合理應對方案，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對我院2020年1月～2020年12月期間感染科一病區、感染科二病區艾滋病病案總計1803份進行統計分析，出院診斷ICD-10編碼包括R75、Z21、B20-B24病案進行檢索，對符合檢索條件病案篩查，確保病案不重復，總計收集合格病案1803份。

1.2 方法

采取《疾病和有關健康問題的國際統計分類》第10次修訂版進行編碼，依據艾滋病發病過程的四個階段，第一階段為急性感染期：患者經HIV篩查試驗為陽性，抗體陰性，患者表現為初期急性癥狀，ICD-10編碼為B23.0。第二階段為窗口期，患者HIV篩查試驗為陽性，抗體為陰性且無任何癥狀，ICD-10編碼為R75。第三階段為潛伏期，HIV篩查試驗及抗體呈現陽性，無任何癥狀，ICD-10編碼為Z21。第四階段為典型艾滋病期，患者抗體為陽性，此時艾滋病處于發病狀態，并合并各種類型并發癥，患者免疫系統已經處于崩潰，此時ICD-10編碼為B20-B24，但沒有B23.0。當前醫院大多數收治患者為第四階段，為ICD-10編碼中B20～B24范圍。對ICD-10中B20～B24的編碼規則介紹如下：HIV和HIV引起并發癥無需分別編碼，當前醫院為自身科研需對HIV并發癥進行附加編碼。若存在B20～B22中同一類目中兩個及兩個以上亞目情況，編碼至該類目.7中：若存在B20～B22中兩個或以上類目，應當編碼到B22.7中。如果在感染HIV之前已經患有其他疾病，不能編碼為HIV引起并發癥，而需要一般編碼，作為附加編碼。由編碼人員及專科醫師逐份對疾病編碼審核分析，并歸納出常見錯誤類型，并做好統計。

2 結果

1803 份艾滋病病案首頁ICD-10疾病編碼中，其中錯誤病例為177份（占比9.82%），其中編碼邏輯、合并編碼、綜合編碼及選擇編碼占比分別為45.76%、31.64%、12.99%、9.60%，詳見表1。

表1 疾病編碼錯誤表

3 討論

艾滋病全文為獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS），主要是由于機體感染艾滋病病原體，表現為免疫系統損害一系列綜合征[5]。近些年來我國艾滋病患病率呈現上升趨勢，且疾病呈現年輕化趨勢發展。當前WHO所擬定國家統一疾病分類方法為ICD，依據疾病病因、病理及臨床表現等特性擬定出來，全名為國際疾病分類，通過制定ICD主要方便研究人員、醫護人員對疾病查閱、治療分類，當前已知眾多疾病分類多采取編碼方式進行[6]。ICD-10是指當下通用《疾病和有關健康問題的國際統計分類》第10次修訂版。艾滋病分期及臨床表現復雜下，ICD-10涉及艾滋病編碼規則較多，常常出現臨床醫師診斷名稱不規范，編碼錯誤現象[7]。一旦臨床醫生書寫不規范及編碼人員知識掌握不全面因素導致錯誤編碼等情況發生，會對患者后續就醫過程中出現不必要問題，為醫院帶來聲譽風險，甚至會對患者治療造成影響。為保證醫療質量，及時分析艾滋病編碼現狀，分析編碼錯誤情況，以保證艾滋病疾病編碼質量。

本次調查研究中，針對艾滋病ICD-10編碼過程中常見四種問題進行以下分析：其中編碼邏輯錯誤率最高，占81（45.76%）份，合并編碼、綜合編碼及選擇編碼為56（31.64%）份、23（12.99%）份、17（9.60%）份，當前病案首頁書寫過程中，存在疾病編碼含義之間不應該存在的矛盾，此時則屬于不符合邏輯關系。如B20.3、R75、Z21、B20-B23（除B23.0）分別對應HIV感染四階段不同時期，其他均為相互排斥表現，住院醫療時期并非并列出現。如B20-B23（除B23.0）作為明確臨床并發癥的艾滋病，B24無明確臨床并發癥的艾滋病。且B20～B23與B24若同時出現會引起邏輯錯誤。對編碼員而言，需審核編碼之間是否存在邏輯關系錯誤。而合并編碼情況為56（31.64%）份，如針對艾滋病伴非霍奇金淋巴瘤1年患者，患者預后不佳轉院治療，此時出院診斷合并編碼：艾滋病伴非霍奇金，編碼B21.2，其他診斷：急性淋巴細胞性白血病L3型，編碼C91.0 M98213/3，增加其他診斷注釋腫瘤類型。且伴隨著艾滋病病人生存期延長，其他惡性腫瘤呈現出發病率增加趨勢。對其編碼過程中，需注意B21.7和B21.8使用。對艾滋病合并肺癌出院患者，因人類免疫缺陷病毒所致惡性腫瘤，編碼為B21.8，其他診斷編碼C34.9 M80700/3。艾滋病作為一類性傳播、血液傳播為主要途徑疾病，多伴有其他疾病，如梅毒、肝炎等，針對上述感染性疾病編碼過程中，需注意核對病史情況，若病史中明確描述為艾滋病感染之前存在疾病時，此時不應當與艾滋病合并編碼，僅作為附加編碼[8]。對確診為HIV后合并頸淋巴結結核、口腔念珠菌感染患者予以相關治療并出院患者，診斷為艾滋病伴多發感染，疾病編碼為B20.7，其他疾病按照各種編碼逐一編碼，B20.0、B20.4等。HIV感染在臨床稱謂較多，又稱之為無癥狀人類免疫缺陷病毒陽性、無癥狀HIV感染狀態及HIV攜帶者，均編碼為Z21。但當前艾滋病在臨床診斷名稱較多，可稱之為人類免疫缺陷[HIV]、HIV病、獲得性免疫缺陷綜合征及AIDS。編碼過程中極易混淆，疾病編碼過程中需依據并發癥、臨床表現不同分別編碼于B20-B24之中。同時，對B24應當慎用，B24是指未明確診斷臨床并發癥。編碼人員需仔細閱讀病案，當得不到詳細信息將其分類為B24。由于艾滋病患者多采取抗HIV病毒治療，以抑制HIV病毒復制，CD4＋計數＞200個/ul，患者未出現臨床并發癥則可以編碼為B24。

隨著醫療改革進行，疾病分類關系著城鎮社會醫療保險、新型農村合作醫療開展，對國家醫療衛生統計數據過程中，需準確分類編碼。作為病案數據提供者，臨床醫師與編碼員需重視病案首頁疾病診斷名稱及疾病編碼正確填寫[9]。為避免常見艾滋病編碼錯誤發生，需加強對編碼員管理，可從以下幾點開展：①培養責任意識：艾滋病常見編碼錯誤大多數可杜絕發生，一大部分原因與編碼人員粗心大意、編碼過程中未按照編碼編寫要求，且編寫完畢后，未詳細核對檢查所致，為此需要加強編碼書寫正確率，樹立足夠工作責任心并樹立編碼書寫工作重要性，避免應付了事，對編碼人員而言，主動加強工作仔細度，編碼完畢后并認真核對，及時對錯誤疾病編碼予以糾正[10]。實施疾病編碼期間，編碼人員應當結合工作要求，嚴格按照編碼流程編碼。當完成疾病編碼后，仔細核對各項信息，防止由于個人疏忽導致編碼錯誤，一旦發現錯誤，應當及時糾正。②專業技能知識培訓：編碼人員出現錯誤書寫錯誤除與責任人員意識缺失外，與編碼人員自身專業技能知識不足、未熟練掌握編碼規則、對常見臨床知識知曉程度偏低關系密切。為此，需加強對編碼人員專業技能知識學習，正確提升編寫能力，醫院應當組織編碼人員入職、在職培訓，加強對艾滋病相關醫學知識及編碼規則、分類學習[11]。當遇到疑難編碼需仔細核對患者病史、病程記錄，必要時可主動向主治醫師詢問，閑暇時刻編碼人員登錄常見相關網站學習，加強交流學習[12]。③建立ICD-10學習檔案庫：實際編碼過程中，為滿足編碼人員對疾病分類需求，醫院為提升編碼書寫正確率，可自發建立ICD-10學習檔案庫，構建完善配套學習庫。當編碼人員遇到困難時，可參考相關資料借鑒，并加深對編碼人員對疑難編碼記憶，加深印象，對新入職編碼人員，提供一份相對質量較高的學習資料，促使編碼人員編寫準確率相對提升，避免常規錯誤[13]。④加強編碼質量管控：病案疾病診斷作為編碼依據，作為實現醫學事業科學發展重要內容，此時疾病編碼分類問題應當作為核心內容，結合疾病分類編碼錯誤狀況提出針對性預防策略，進一步降低疾病編碼錯誤風險系數，可保證疾病編碼分類科學性、嚴謹性及準確性。為此，醫院對編碼質量管理上，可聘請相關專家做好規范質量，一旦在編碼前發現可及時糾正，嚴格對編碼過程中每一項程序加強規范化[14]。對每一份病案編碼后，需做好審核，針對極易錯誤部分，并做好記錄，防范再次出現錯誤。

綜上所述，艾滋病編碼過程中需注意編碼邏輯關系，艾滋病與并發癥要合并編碼，對HIV發病前合并疾病需做出附加編碼，依據艾滋病分期正確選擇編碼。