胃間質瘤內鏡黏膜下剝離術術后出血相關因素分析

沈玉根

（上海市徐匯區中心醫院普外科，上海 200031）

胃間質瘤是具有潛在惡性傾向的侵襲性腫瘤，據流行病學統計，近年來其患病率和死亡率呈逐年上升態勢，起源于胃腸道卡哈爾間質細胞，以胃體和胃底多發，因內鏡治療具有創傷小、死亡率低、復發率低等優勢，現已逐漸替代外科手術成為該病的重要治療手段[1]。內鏡黏膜下剝離術（ESD）作為一種較為成熟的內鏡治療技術，已被廣泛用于治療胃腸道表淺病變，具有能保留胃正常功能、創傷小、術后恢復快等優勢，可實現較大黏膜病變的一次性完整切除，獲取準確的病理診斷，其臨床療效和術后復發率與傳統外科手術相似[2]。但與內鏡黏膜切除術相比，ESD術操作復雜、耗時較長，可誘發術中急性出血及術后遲發性出血[3]。本研究旨在探討胃間質瘤患者ESD術后出血情況及危險因素，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年12月至2020年12月上海市徐匯區中心醫院收治的110例接受ESD術治療的胃間質瘤患者為研究對象進行回顧性分析，其中男患者59例，女患者51例；年齡60~85歲，平均年齡（71.01±6.28）歲。本研究經上海市徐匯區中心醫院倫理委員會批準。納入標準：①符合《中國胃腸間質瘤診斷治療共識(2017年版)》[4]中關于胃間質瘤的診斷標準，病灶直徑低于3.5 cm；②首次接受ESD術治療；③患者入院后均完善血液生化檢查；④臨床基本資料和隨訪資料完善。排除標準：①肝、腎功能障礙；②自身免疫性疾病；③甲狀腺功能亢進；④全身性感染性疾病；⑤精神系統異常；⑥其他類型腫瘤或入組前半年內有外科手術史。

1.2 手術方法 所有患者均接受ESD術治療，具體手術方法參考相關文獻[5]。術前肌內注射東莨菪堿（山東濰坊制藥廠有限公司，國藥準字H20058488，規格：1 mL∶20 mg）20 mg+口服二甲硅油（四川健能制藥有限公司，國藥準字H20103302，規格：20 mL/瓶）。以氬離子凝固術在病變隆起邊緣行電凝標記，以針刀切開黏膜下層，剝離胃間質瘤病變，若病變累及固有肌層，則全層剝除。對于有滲血者，采用腎上腺素沖洗或止血鉗止血，術后鈦夾縫合創面。記錄ESD術后出血情況。術后出血[6]：①伴有嘔血、黑便、頭暈等癥狀；②胃鏡顯示潰瘍出血；③血壓降低超過20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；④手術前后血紅蛋白降低超過20 g/L。滿足以上任意兩項則視為術后出血。

1.3 觀察指標 ①統計ESD術后出血情況。②統計患者人口學基本信息（包括性別、年齡）及疾病相關信息，包括合并癥、病灶直徑、手術時間、病變部位、肌層部位和術前生化指標（載脂蛋白、白蛋白、總膽紅素、肌酐、尿酸、白細胞計數、中性粒細胞計數、淋巴細胞計數、血小板計數、單核細胞計數、紅細胞計數、降鈣素原、C-反應蛋白），所有化驗結果均為術前最后一次檢測指標。③分析影響ESD術后出血的相關因素。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行數據處理，計數資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗；符合正態分布的計量資料以（）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗；多因素分析采取非條件Logistic逐步回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 胃間質瘤ESD術后出血情況 110例胃間質瘤患者均成功完成ESD手術，其中15例（13.64%）ESD術后出血（術后出血組），95例（86.36%）ESD術后未出血（術后未出血組）。

2.2 胃間質瘤ESD術后出血的單因素分析 術后出血組糖尿病、高血壓、肝硬化、房顫、陳舊性腦梗死發生率高于術后未出血組，術前血小板計數水平低于術后未出血組，術前降鈣素原、C-反應蛋白顯著高于術后未出血組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 胃間質瘤ESD術后出血的單因素分析

2.3 胃間質瘤ESD術后出血的多因素Logistic回歸分析 將比較后有統計學意義的單因素行量化賦值后納入Logistic回歸模型，見表2。糖尿病、高血壓、肝硬化、房顫、陳舊性腦梗死、術前血小板計數＜120.00×109/L、術前降鈣素原≥0.40 ng/mL、術前C-反應蛋白≥90.96 ng/mL是胃間質瘤患者ESD術后出血的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

表2 胃間質瘤ESD術后出血危險因素量化賦值表

表3 胃間質瘤ESD術后出血的多因素Logistic回歸分析

3 討論

胃間質瘤是消化道常見的間葉源性腫瘤，發病機制復雜，與胃腸道微生物菌群失調、胃間質干細胞中血小板生長因子受體基因突變、促癌基因突變活化、腫瘤免疫逃逸、凝血功能異常等有關[7]。近年來臨床已證實ESD術治療胃間質瘤可獲得較為滿意的臨床效果，但楊厚淶等[8]報道ESD術后出血發生率達8.06%，接近本研究結論（13.64%）。而黃劍平等[9]報道胃間質瘤患者ESD術后出血發生率僅為3.1%，明顯低于本研究結論，推測可能與納入樣本量、納入對象年齡等因素有關。盡管已有報道分析胃ESD術中出血的危險因素[10]，但關于胃間質瘤患者ESD術后出血的危險因素，臨床相關報道較為少見。因此，本研究對此展開初步探究。

本研究中，糖尿病、高血壓是胃間質瘤患者ESD術后出血的獨立危險因素，與既往報道[11]相符。推測原因，合并糖尿病和高血壓患者可能因凝血及止血功能異常而導致術后出血。此外，本研究結果顯示，肝硬化、房顫、陳舊性腦梗死也是胃間質瘤患者ESD術后出血的獨立危險因素，推測可能與這類基礎疾病影響患者凝血功能和止血功能有關，具體機制仍需今后深入探究。

本研究結果顯示，術前血小板計數＜120.00×109/L是胃間質瘤患者ESD術后出血的獨立危險因素，提示可將其作為評估胃間質瘤患者ESD術后出血的生物學指標。楊梅等[12]認為血小板計數是胃間質瘤患者ESD術后出血的危險因素，支持本研究結論。推測原因，血小板作為凝血系統中的關鍵調節細胞，可形成凝血酶來催化纖維原轉變為纖維蛋白，而纖維蛋白可自單體轉化為網狀的多聚體，在交聯纖維蛋白形成后可使血液凝固。

本研究結果顯示，術前降鈣素原≥0.40 ng/mL、術前C-反應蛋白≥90.96 ng/mL也是胃間質瘤患者ESD術后出血的獨立危險因素，提示可將其作為判斷胃間質瘤患者ESD術后出血的生物標記物。推測原因，降鈣素原是降鈣素的前體分子，其以降鈣素為活性形式，參與鈣離子平衡調節，而鈣離子屬凝血致活酶的重要輔酶因子，其酶活性激活取決于鈣離子，通常降鈣素原異常會引起凝血功能異常。考慮C-反應蛋白可活化降鈣素原活性，而降鈣素原屬于凝血過程中的重要效應細胞，因此C-反應蛋白異常上調會引起胃間質瘤患者ESD術后凝血功能障礙。

綜上所述，胃間質瘤患者ESD術后出血受眾多因素影響，包括糖尿病、高血壓、肝硬化、房顫、陳舊性腦梗死、血小板計數、降鈣素原、C-反應蛋白，對于上述危險因素，臨床應實施針對性預防措施以降低術后出血發生率，改善患者預后。