微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)對老年腎結(jié)石患者的臨床療效及對機體氧化應激的影響

羅洪賀，管德佳，劉建勛，孫忠凱

（大埔縣人民醫(yī)院泌尿外科，廣東梅州 514299）

腎結(jié)石是常見的泌尿系統(tǒng)疾病，臨床表現(xiàn)主要為腎絞痛、尿血、尿路梗塞和尿路感染等，嚴重者還可能發(fā)生腎衰竭，甚至危害患者生命健康。據(jù)相關(guān)資料顯示，腎結(jié)石的患病率仍在逐年上升[1]。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）是目前廣泛用于治療上尿路結(jié)石的方法，其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快且結(jié)石清除率高，已經(jīng)取代了傳統(tǒng)的開放式外科手術(shù)[2-3]。但作為一種有創(chuàng)性外科手術(shù)，PCNL仍可對腎臟造成一定的損傷，且可能對機體凝血功能造成影響，并且引起相應的級聯(lián)反應，促進氧化應激反應的發(fā)生[4]。同時，老年患者機體功能減退，對外科手術(shù)的耐受度也低于年輕患者，更容易發(fā)生氧化應激反應和并發(fā)癥等。微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（MPCNL）與傳統(tǒng)PCNL相比，其F14-18微創(chuàng)通道傷口更小。因此，本研究以100例老年腎結(jié)石患者作為研究對象，探討MPCNL對老年腎結(jié)石患者的臨床療效及對機體氧化應激的影響，為提高老年腎結(jié)石患者臨床療效和安全性提供依據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月至2021年5月大埔縣人民醫(yī)院收治的100例老年腎結(jié)石患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，各50例。觀察組患者中男性29例，女性21例；年齡60~71歲，平均年齡（66.74±4.29）歲；結(jié)石直徑0.71~1.87 cm，平均直徑（1.08±0.15）cm。對照組患者中男性26例，女性24例；年齡60~71歲，平均年齡（64.31±3.74）歲；結(jié)石直徑0.82~1.79 cm，平均直徑（1.03±0.19）cm。兩組患者性別、年齡、結(jié)石直徑等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)大埔縣人民醫(yī)院倫理委員會批準，患者及其家屬均對研究知情并簽署知情同意書。納入標準：①符合《泌尿系結(jié)石診治指南解讀（2）：腎結(jié)石治療》[5]中腎結(jié)石的診斷標準，并根據(jù)癥狀、超聲、X線、查體及CT等檢查確診；②結(jié)石為單側(cè)腎結(jié)石，結(jié)石直徑＜2 cm；③結(jié)石遠端的尿路無梗阻因素存在。排除標準：①存在凝血功能障礙患者；②心、肺等其他器官存在嚴重功能障礙患者；③存在認知功能障礙、依從性低的患者。

1.2 手術(shù)方法 納入的所有患者術(shù)前均通過X線片、超聲或CT檢查，確定結(jié)石大小、位置以及腎積水等情況，術(shù)中均進行全身麻醉，取膀胱截石位。F5輸尿?qū)Ч芟蚧紓?cè)輸尿管逆行置入，保留至腎盂，同時留置F16導尿管，輸尿?qū)Ч芎蛯蚬芄潭āｓw外接0.9%氯化鈉溶液，持續(xù)滴注至“人工腎積水”形成。患者體位轉(zhuǎn)換成俯臥位，將患者腹部抬高10~15 cm，使側(cè)腰腎區(qū)維持低拱形，消毒鋪巾。利用超聲檢查腎臟的狀態(tài)，選擇目標腎盞，用18 G穿刺針對目標腎盞進行穿刺，退出針芯，檢查穿刺成功后，置入安全導絲并固定，做經(jīng)皮腎通道。觀察組患者行MPCNL，取筋膜擴張器將通道擴張至F14~18，留置Peelaway鞘，創(chuàng)建經(jīng)皮腎微通道。經(jīng)擴張鞘置入腎鏡至腎盂，觀察腎內(nèi)的情況，尋找結(jié)石，碎石機和鈥激光光纖接通,將其功率調(diào)整至0.8~10 J、15~20 Hz，用鈥激光進行碎石，用腎鏡鉗將較大的結(jié)石碎塊夾出，較小的結(jié)石碎顆粒用0.9%氯化鈉溶液反復沖洗，碎石顆粒可由工作通道排出。手術(shù)完畢后，留置F5的雙J管，腎造瘺口留置F16造瘺管，采用常規(guī)抗生素預防患者感染，造瘺管于術(shù)后3 d拔除，雙J管于術(shù)后15~30 d拔除。對照組患者行傳統(tǒng)PCNL，將通道擴張至F24~36，留置Peel-away鞘，用F20.8標準腎鏡探視，尋找結(jié)石，用鈥激光進行碎石，取石操作同觀察組。手術(shù)完畢常規(guī)留置F5雙J管，腎造瘺口留置F20造瘺管，采用常規(guī)抗生素預防患者感染，造瘺管于術(shù)后3 d拔除，雙J管于術(shù)后15~30 d拔除。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間。②比較結(jié)石清除率、術(shù)后輸血情況、二次手術(shù)情況。術(shù)后1個月對兩組患者進行復查，若結(jié)石直徑＜4 mm則為清除成功，結(jié)石直徑≥4 mm為結(jié)石清除未成功有殘留[6]。③比較兩組患者氧化應激反應指標水平。包括皮質(zhì)醇（Cor）、超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）。分別在術(shù)前與術(shù)后24 h采集兩組患者靜脈血3 mL，在4 ℃溫度下靜置1 h后，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心15 min，收集上層血清，置于-20 ℃環(huán)境下保存待檢測。采用酶聯(lián)免疫法檢測兩組患者血清Cor、SOD、MDA和GSH-Px水平，試劑盒購自上海拜力生物科技有限公司，操作步驟嚴格按照試劑盒說明書上進行。④比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。包括高熱、膿毒癥、感染、臨近臟器損傷等。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 21.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間比較 觀察組患者手術(shù)時間長于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間比較（）

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間比較（）

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2.2 兩組患者結(jié)石清除率、術(shù)后輸血率及二次手術(shù)率比較 兩組患者結(jié)石清除率、術(shù)后輸血率及二次手術(shù)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者結(jié)石清除率、術(shù)后輸血率、二次手術(shù)率比較[例(%)]

2.3 兩組患者氧化應激反應指標比較 術(shù)后兩組患者Cor、MDA水平均高于術(shù)前，但觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術(shù)后兩組患者SOD、GSH-Px水平均低于術(shù)前，但觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者氧化應激反應指標比較（）

表3 兩組患者氧化應激反應指標比較（）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。Cor：皮質(zhì)醇； MDA：丙二醛；SOD：超氧化物歧化酶；GSH-Px：谷胱甘肽過氧化物酶。

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2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

應用藥物治療腎結(jié)石的效果不佳，而傳統(tǒng)的開放性手術(shù)治療對患者的損傷較大。隨著科技進步及微創(chuàng)理論的普及，PCNL被廣泛運用于腎結(jié)石治療。有創(chuàng)性的治療方法，可導致機體級聯(lián)反應，使機體發(fā)生氧化應激反應。而傳統(tǒng)的PCNL需要將通道擴大至F24-36的通道，較大的傷口對機體帶來一定的負面影響[7]。同時，老年腎結(jié)石患者因心、肺、腦等器官功能減退，常伴有高血壓、糖尿病等慢性疾病，對手術(shù)耐受度下降，增加了手術(shù)并發(fā)癥的風險。MPCNL是一種在超聲引導下，視野更加全面、微創(chuàng)程度更高的腎結(jié)石治療手段，其治療效果得到了患者與臨床的認可。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后住院時間、一次性清除率及術(shù)后輸血率比較，差異無統(tǒng)計學意義，PCNL的手術(shù)時間明顯短于MPCNL，而MPCNL患者術(shù)中輸血率明顯低于PCNL。提示兩種手術(shù)方法均具有較高的結(jié)石清除率及安全性，MPCNL可有效降低術(shù)中大出血的發(fā)生率。MPCNL需通過大量生理鹽水反復對通道進行沖洗以保持手術(shù)視野清晰，因此一定程度上增加了手術(shù)的時間，但本研究采用F14-18的微通道，與傳統(tǒng)的F24-36大通道比較，大大降低患者滲出血的風險。Cor是腎上腺應激反應中產(chǎn)生的一種類激素，MDA是一種氧自由基產(chǎn)物[8]，二者血清水平可反應機體應激反應程度[9]。SOD與GSH-Px是具有協(xié)同預防活性楊損傷作用的指標，二者均與機體氧化應激反應呈負相關(guān)，因此二者血清水平越低則表明機體氧化應激損傷越高[10]。本研究中觀察組患者術(shù)后24 h血清Cor、MDA水平均低于對照組，血清SOD與GSH-Px水平均高于對照組，提示MPCNL可有效降低老年腎結(jié)石患者的氧化應激反應及氧化應激損傷。其中原因可能為PCNL術(shù)中取石通道較寬，在對通道進行擴張時對周圍血管造成的損傷更大，增強了機體對損傷的應激反應，且MPCNL的循環(huán)灌注速度較慢，從而血流動力學與應激反應呈現(xiàn)更加穩(wěn)定的狀態(tài)。

有研究表明，MPCNL術(shù)中灌注壓高，導致腎盂內(nèi)壓增高，促使細菌被腎盞黏膜吸收或直接進入腎臟血管，導致患者發(fā)生感染、發(fā)熱甚至膿毒癥[11]。但本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，表明MPCNL使腎盂內(nèi)壓增高并未增加并發(fā)癥發(fā)生的風險，與于泓蛟等[12]研究結(jié)果一致。其中原因可能為本研究中納入病例樣本量不足，患者結(jié)石大小、機體情況均存在個體差異，或與術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗不同有關(guān)。因此還需擴大樣本量，進行進一步的研究。

綜上所述，MPCNL與傳統(tǒng)PCNL治療老年腎結(jié)石均具有較好的療效，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，MPCNL對患者創(chuàng)傷較小，降低氧化應激反應，有利于促進患者術(shù)后恢復，縮短住院時間，更適用于治療老年腎結(jié)石患者。