探討重癥超聲在感染性休克患者液體管理精確調整中的應用價值

李少基

（陵水黎族自治縣人民醫院重癥醫學科，海南陵水 572400）

感染性休克為微生物及其產物引發的代謝異常及循環系統衰竭，感染性休克重要的病理改變之一就是有效循環容量不足引起的組織灌注不良，因此液體復蘇、清除感染病灶為其主要治療方法[1]。液體復蘇即通過3 h內大量補液以糾正患者的低血容量，保障心輸出量與血流灌注的有效性[2]。隨超聲診斷技術的優化與發展，超聲在重癥醫學科的應用也愈發被重視[3]。基于此，本研究分析重癥超聲在液體管理精確調整中的應用價值，以期優化、完善感染性休克患者的治療方案，促進感染性休克患者接受完善的治療和盡快康復，減輕患者痛苦，改善患者預后，并為今后感染性休克的治療及預后評價提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年2月至2021年10月陵水黎族自治縣人民醫院收治的60例感染性休克患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組和常規組，各30例。觀察組患者中男性16例，女性14例；年齡40~75歲，平均年齡（49.09±4.55）歲；急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）17~25分，平均（22.13±2.01）分；感染部位：肺部感染16例，血行感染8例，腹腔感染4例，其他感染2例。常規組患者中男性16例，女性14例；年齡40~75歲，平均年齡（49.96±4.74）歲；APACHEⅡ17~25分，平均（22.05±1.79）分；感染部位：肺部感染15例，血行感染8例，腹腔感染5例，其他感染2例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經陵水黎族自治縣人民醫院倫理委員會批準，患者及家屬均對本研究知情并簽署研究知情同意書。納入標準：①所有患者符合《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》[4]中感染性休克的診斷標準；②APACHEⅡ評分≤25分；③存在不同程度局部感染；④存在器官灌注異常或功能衰竭表現。排除標準：①伴有嚴重心血管疾病，如冠心病、心臟病、瓣膜病等；②合并心律失常；③存在嚴重免疫性疾病或血液疾病者；④依從性較差不愿配合者；⑤伴有嚴重精神性障礙疾病；⑥需行小潮氣量通氣；⑦肝功能衰竭；⑧前胸壁破潰。

1.2 治療方法 常規組患者入院后均行常規治療與液體復蘇、去除感染灶，并連接心電監護儀（飛利浦醫療系統荷蘭有限公司，型號：IntelliVue MP5）。于患者右側頸行頸內靜脈穿刺術，將雙腔靜脈導管置入其中，檢測患者中心靜脈壓（CVP）、收縮壓、舒張壓、心率、平均動脈壓（MAP）。觀察組患者在常規組基礎上聯合重癥超聲（三星投資電子有限公司，型號：RS80A with Prestige）。首先連接超聲心電圖，使用心臟探頭評估患者心功能，隨后將超聲設定為M模式，于患者下腔靜脈（IVC）下方2 cm處作取樣線，檢測其IVC的血管內徑值，分別記錄其最大值（IVCmax）和最小值（IVCmin），計算IVC呼吸變異率（IVCrvi），計算公式為IVCrvi=（IVCmax-IVCmin）/IVCmax。根據IVCrvi指導液體治療，若IVCrvi≥16%則為容量反應性良好[5]。治療時間為6 h。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者治療前及治療后血流動力學參數。于治療前及治療后6 h，測量兩組患者CVP、收縮壓、舒張壓、心率、MAP。②比較兩組患者治療后3 h出入量情況。于治療后3 h測量兩組患者累計輸注液體量、液體正平衡量及尿量情況。③比較兩組患者預后情況。包括機械通氣（MV）時間、ICU住院時間、多器官功能障礙綜合征（MODS）發生率、28 d病死率。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行數據處理，計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗組內比較采用配對樣本t檢驗；計數資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前及治療后6 h血流動力學參數比較 兩組患者治療前CVP、收縮壓、舒張壓、心率、MAP比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者治療后6 h CVP、收縮壓、舒張壓、MAP水平顯著高于治療前，心率顯著低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者治療后6 h MAP水平顯著高于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前及治療后6 h血流動力學參數比較（）

表1 兩組患者治療前及治療后6 h血流動力學參數比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。CVP：中心靜脈壓；MAP：平均動脈壓。1 mmHg=0.133 kPa。

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2.2 兩組患者治療后3 h出入量情況比較 治療后3 h觀察組患者累計輸注液體量、液體正平衡量均顯著少于常規組，尿量顯著多于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療后3 h出入量情況比較（mL， ）

2.3 兩組患者預后情況比較 兩組患者28 d病死率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者MV時間、ICU住院時間及MODS發生率均顯著低于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者預后情況比較

3 討論

感染性休克是由機體感染反應失調所致，是ICU患者主要死亡原因之一，液體復蘇則是治療感染性休克的主要手段，液體容量管理的精確度將直接決定感染性休克患者的預后。臨床常用CVP指導液體管理，但由于CVP無法動態評估液體容量且易出現誤差，導致液體復蘇效果不佳。感染性休克患者多合并心肌損傷與血流動力學不穩定[6]，若液體復蘇過度負荷則會加重患者的心臟負荷，損傷患者心功能，加重衰竭。重癥超聲為超聲技術發展產物，可有效檢測血流動力學，本研究對其用于感染性休克患者液體復蘇時的價值進行分析。

本研究顯示，治療后6 h兩組患者CVP、收縮壓、舒張壓、MAP水平顯著高于治療前，心率顯著低于治療前，觀察組患者治療后6h MAP水平顯著高于常規組，提示重癥超聲用于感染性休克患者液體復蘇時對血流動力學的改善更為迅速，對心、肺功能的保護更為顯著。分析原因，舒張功能障礙會對心室擴張造成不利影響，是感染性休克患者預后不良的危險因素之一[7]，舒張功能損傷會導致感染性休克患者對液體反應性下降，增加肺水腫發生率，加速肺動脈高壓的形成。心臟超聲是對感染性休克患者心血管功能進行觀測與評估的首選方案，可通過檢測動態心功能為休克類型提供評估依據[8]，也可有效觀測心臟收縮、舒張功能。除此之外，重癥超聲還可對心臟各個腔的大小、心肌狀況、射血分數等進行綜合評估，通過IVCmax、IVCmin及IVCrvi的檢測快速評估血容量，并作為臨床補液的指導依據，對血流動力學的改善更為迅速。

本研究顯示，治療后3 h觀察組患者累計輸注液體量、液體正平衡量均顯著低于常規組，尿量顯著多于常規組，提示重癥超聲用于感染性休克患者液體復蘇時可盡早行液體復蘇。分析原因，目前臨床上常以CVP作為評估患者補液速率、補液量、血液動力學的關鍵指標，可有效觀測機體循環血容量，但易受機械通氣、血管張力等因素影響，用于評估液體復蘇負荷量時會存在一定程度誤差。重癥超聲可通過對IVC直徑的監測精準計算出患者下腔靜脈塌陷指數[9]，并以此作為液體復蘇的指導依據，據此來判斷其具體的液體復蘇量及多余的液體復蘇量，更早發現患者是否存在容量欠缺及補液過程是否有容量超負荷。

本研究顯示，觀察組患者MV時間、ICU住院時間及MODS發生率均顯著低于常規組，提示重癥超聲用于感染性休克患者液體復蘇時預后較好。分析原因，使用液體復蘇治療感染性休克是通過增加心臟輸出量以達到改善灌注水平與氧氣輸送，降低MODS發生率的目的。但由于患者多合并血流動力學不穩而導致的容量反應性缺失，且感染性休克患者多合并內皮損傷，容量負荷則會導致患者靜脈壓升高，進而引發肺水腫及急性腎損傷等[10]，患者預后較差。因此需在對感染性休克患者進行液體復蘇時對循環容量進行精準評估，以避免不良預后。因重癥超聲對心臟功能評估更為完善，可使液體輸注量更加精準、及時，從而避免了容量負荷而導致的肺水腫及MODS的發生。同時由于本研究僅納入60例感染性休克患者，樣本量較小，對28 d病死率的分析有限。

綜上所述，應用重癥超聲可有效提高精準液體管理效率，促進感染性休克患者血流動力學水平穩定，改善患者預后。