丙泊酚預處理對小兒先心病常溫體外循環心肌酶的影響

梁小青，王海凡

（1.海南省婦女兒童醫學中心麻醉科；2.海南省婦女兒童醫學中心心胸外科，海南?？?570206）

體外循環下行心內畸形矯正術是治療小兒先天性心臟病的重要措施，但可能出現心肌缺血再灌注損傷，即缺血后的組織血流再灌注恢復，不僅難以恢復組織器官功能，反而誘導再灌注區心肌細胞和局部血管網發生病理生理改變，心肌細胞損傷，導致心臟結構異常直接影響患兒預后[1]。如何有效減輕體外循環期間心肌缺血再灌注損傷已成為了臨床關注的熱點話題。近年來，越來越多的研究表明，麻醉藥可一定程度上保護心肌功能[2-3]。而藥理研究顯示，丙泊酚預處理可模擬缺血預處理對心肌產生保護作用，促使缺血再灌注心肌梗死面積減少，誘導心功能恢復[4]。但關于丙泊酚預處理對先天性心臟病患兒心肌酶譜的影響仍缺乏深入的研究。因此，本研究旨在探討丙泊酚預處理對小兒先天性心臟病常溫體外循環心肌酶的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年8月海南省婦女兒童醫學中心收治的80例擇期行體外循環下房、室間隔缺損矯正術的先天性心臟病患兒為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，各40例。對照組中男患兒22例，女患兒18例；年齡2~9歲，平均年齡（5.20±1.30）歲；體質量8.90~37.50 kg，平均體質量（18.47±2.80）kg；疾病類型：房間隔缺損9例，室間隔缺損30例，房間隔缺損＋室間隔缺損1例。觀察組中男患兒25例，女患兒15例；年齡2~10歲，平均年齡（5.08±1.28）歲；體質量9.00~37.70 kg，平均體質量（18.60±2.75）kg；疾病類型：房間隔缺損6例，室間隔缺損32例，房間隔缺損＋室間隔缺損2例。兩組患兒一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經海南省婦女兒童醫學中心倫理委員會批準，患兒法定監護人均知情并簽署知情同意書。診斷標準：參照《兒童常見先天性心臟病介入治療專家共識》[5]中小兒先天性心臟病的診斷標準。納入標準：①全部患兒均首次接受體外循環下房、室間隔缺損矯正術；②美國麻醉醫師協會分級為Ⅰ~Ⅱ級；③美國紐約心臟病協會心功能分級為Ⅰ~Ⅱ級；④術前血流動力學穩定；⑤臨床基本資料完善。排除標準：①全身炎癥反應；②嚴重肝、腎功能或呼吸功能異常；③肺動脈高壓、自身免疫性疾病、代謝性疾??；④顱內壓顯著升高或腦循環障礙；⑤惡性腫瘤疾病或精神疾??；⑥既往有慢性心衰史；⑦應用心臟起搏器者；⑧對本研究所用藥物過敏者。

1.2 麻醉方法 所有患兒術前常規禁食8 h，入手術室后開放靜脈通路，常規監測心電圖、血壓、經皮動脈血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓及經皮腦氧等。所有患兒麻醉誘導均給予咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H10980025，規格：2 mL∶10 mg）0.1 mg/kg、阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20183042，規格：5 mL∶10 mg）0.3 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格：1 mL∶50 μg）1 μg/kg靜脈注射，持續泵注阿曲庫銨0.1 mg/kg靜脈注射，以維持肌肉松弛。麻醉維持：對照組患兒吸入0.6%~2.0%七氟烷（上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20070172，規格：120 mL/瓶），觀察組患兒予丙泊酚80 μg/（kg·min）微量泵持續靜脈輸注以維持麻醉。所有患兒均于鋸胸骨前和轉流前給予舒芬太尼2.5 μg/kg靜脈注射，待肝素化（3 mg/kg）后常規構建心肺轉流。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患兒圍術期指標。包括患兒心肺轉流時間、主動脈阻斷時間、術后氣管導管留置時間、ICU停留時間及術后住院時間。②比較兩組患兒圍術期血清心肌酶和氧化應激指標。分別于全身麻醉誘導氣管插管和動靜脈穿刺完成后穩定10 min（T0）、手術開始后體外循環開始前（T1）、主動脈阻斷25 min（T2）、主動脈開放后30 min（T3）、體外循環停止后2 h（T4）、術后24 h（T5）采集患兒血液標本2 mL，以3 000 r/min離心10 min后，取上層血清液保存于-80 ℃冰箱備用。采用全自動生化分析儀（日立公司，國械注進20172401042，型號：LABOSPECT 008 AS型），乳酸底物法檢測乳酸脫氫酶（LDH）和肌酸激酶（CK），免疫抑制法檢測肌酸激酶同工酶（CK-MB），試劑盒均由北檢新能源公司提供。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行數據處理，計數資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；多時點比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒圍術期指標比較 兩組患兒心肺轉流時間、主動脈阻斷時間、ICU停留時間和術后住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患兒術后氣管導管留置時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒圍術期指標比較（）

表1 兩組患兒圍術期指標比較（）

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2.2 兩組患兒圍術期血清心肌酶和氧化應激指標比較 對照組患兒T0~T5時LDH、CK、CK-MB持續增加；觀察組患兒T0~T5時LDH、CK持續增加，T0~T3時CK-MB持續增加至T4~T5時明顯下降。觀察組患兒T3~T5時LDH明顯低于對照組，T2~T5時CK明顯低于對照組，T2~T3時CK-MB明顯高于對照組，但T4~T5時明顯低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒圍術期血清心肌酶和氧化應激指標比較（g/L-1， ）

3 討論

研究認為，先天性心臟病患兒行體外循環下房、室間隔缺損矯正術可造成心肌損傷，與手術操作直接損傷、心肺轉流期心肌缺血再灌注損傷有關[6]。而近年來關于心肌缺血再灌注損傷機制的研究較多，認為與再灌注產生的炎癥介質促使白細胞聚集并于缺血組織處黏附，引起炎癥反應有關，同時還與活性氧增多、細胞凋亡等有關[7]。本研究中，患兒體外循環手術期間血清心肌酶增加，提示心肌缺血再灌注是體外循環期間高發事件。

續表

近年來，越來越多的研究表明，諸多麻醉藥物具有抑制或減輕心肌缺血再灌注損傷的作用[8-9]。韓榮輝[10]認為丙泊酚能明顯減輕缺血再灌注后心肌細胞損傷，調節炎癥因子和心肌壞死標記物的產生，緩解心肌細胞凋亡。董婧等[11]認為丙泊酚預處理可有效預防心肌缺血再灌注損傷，改善心功能。張劍鋒等[12]發現丙泊酚預處理能有效清除氧自由基，改善氧自由基所致心肌力學及代謝改變，降低過氧化脂質生成，穩定心臟功能。本研究中，結果顯示發現丙泊酚對行體外循環下房、室間隔缺損矯正術的先天性心臟病患兒圍術期心肌具有較好的保護作用，可使心肌缺血再灌注期間CK、LDH釋放明顯下降，改善術后心肌復蘇效果，緩解炎癥，這可能與超氧歧化酶活性有關[13]。而本研究顯示，觀察組患者CK、LDH波動小于對照組，提示丙泊酚預處理能明顯改善先天性心臟病患兒心肌酶譜，減輕心肌缺血再灌注損傷，與其抗炎、抗氧化及維持心肌細胞正常代謝所需的微環境穩態有關[14]。

綜上所述，丙泊酚預處理能明顯改善先天性心臟病患兒心肌酶譜，緩解心肌缺血再灌注損傷，臨床應用價值較高。