超聲引導下胸部神經(jīng)阻滯在乳腺癌根治術(shù)中的應(yīng)用

郝華杰

（新泰市人民醫(yī)院麻醉科，山東泰安 271299）

乳腺癌是婦科常見惡性腫瘤，具有發(fā)病率高、預(yù)后差的特點，流行病學調(diào)查顯示，乳腺癌發(fā)病呈年輕化趨勢[1]。隨著診療技術(shù)進步，乳腺癌早期檢出率顯著提高，這也為乳腺癌根治術(shù)創(chuàng)造了條件，使乳腺癌預(yù)后得到顯著改善[2]。但乳腺癌根治術(shù)中的機械損傷不僅是術(shù)后疼痛的重要誘因，還可能破壞血流動力學的穩(wěn)定，延長術(shù)后康復進程[3]。改良麻醉方案有助于血流動力學的穩(wěn)定，減輕術(shù)后疼痛，長期以來備受臨床關(guān)注。神經(jīng)阻滯麻醉屬多模式鎮(zhèn)痛方案，近年來有學者提出胸神經(jīng)阻滯技術(shù)，可為乳腺癌根治術(shù)提供良好的麻醉和鎮(zhèn)痛效果，借助超聲引導，使操作更為簡便[4]。本研究選取64例乳腺癌根治術(shù)患者，開展前瞻性對比分析，探討超聲引導下胸神經(jīng)阻滯在乳腺癌根治術(shù)中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年3月至2021年3月新泰市人民醫(yī)院收治的64例行乳腺癌根治術(shù)患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各32例。觀察組患者年齡23~61歲，平均年齡（45.14±12.08）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.50~25.00 kg/m2，平 均BMI（22.41±1.80）kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ級21例，Ⅱ級11例；腫瘤分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期10例，Ⅲ期5例。對照組患者年齡25~60歲，平均年齡（44.97±11.85）歲；BMI 19.00~ 24.50 kg/m2，平均BMI（22.19±1.75）kg/m2；ASA分級：Ⅰ級18例，Ⅱ級14例；腫瘤分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期13例，Ⅲ期4例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)新泰市人民醫(yī)院倫理委員會批準，患者及其家屬對本研究知情并簽署知情同意書。納入標準：①符合《乳腺癌新輔助化療后的病理診斷專家共識》[5]中乳腺癌的診斷標準，并均經(jīng)術(shù)前病理活檢確診；②均為單側(cè)乳腺切除；③患者年齡18~65歲。排除標準：①妊娠或哺乳期患者；②復發(fā)性乳腺癌患者；③肝、腎功能不全者或有嚴重心、肺基礎(chǔ)疾病者；④合并有凝血功能異常或正在服用抗凝藥者；⑤對治療藥物過敏者。

1.2 麻醉方法 觀察組患者行超聲引導下胸神經(jīng)阻滯麻醉。患者取仰臥位，側(cè)上肢外展，常規(guī)消毒后將超聲線陣探頭置于患側(cè)鎖骨下中外1/3處，在超聲引導下明確腋靜脈、胸大肌、胸小肌及前鋸肌位置。先以2 mL的2%利多卡因（成都倍特藥業(yè)有限公司，國藥準字H32025695，規(guī)格：2 mL∶4 mg）在穿刺點進行局部麻醉，采用神經(jīng)阻滯穿刺針（河南駝人醫(yī)療器械集團有限公司，國械注準20163151782）穿刺，針尖進入胸大肌和胸小肌間后，回抽無血液和氣體時，在數(shù)字化彩色超聲診斷儀[蘇州飛依諾科技有限公司，蘇食藥監(jiān)械(準)字2013第2231463號，型號：VINNOE30型]引導下推注0.25%的羅帕卡因（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20173194，規(guī) 格：20 mL∶200 mg）10 mL，然后繼續(xù)進針，到達胸小肌和前鋸肌間時，再注入0.25%羅帕卡因15 mL。對照組患者采用常規(guī)全身麻醉，方法參照《乳腺癌改良根治術(shù)專家共識及手術(shù)操作指南(2018版)》[6]中操作指南進行。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者麻醉效果。包括麻醉起效時間、麻醉誘導時間及蘇醒時間。②比較兩組患者血流動力學水平及應(yīng)激反應(yīng)指標水平。分別在麻醉開始前（T1）、麻醉誘導后（T2）、切皮后30 min（T3）及手術(shù)結(jié)束時（T4）記錄兩組患者血流動力學指標和應(yīng)激反應(yīng)指標。血流動力學指標包括平均動脈壓（MAP）、心率（HR）及血氧飽和度（SpO2）。應(yīng)激反應(yīng)指標包括腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）及多巴胺（DA）。采用沃芬血氣分析儀[上海聚慕醫(yī)療器械有限公司，國食藥監(jiān)械(進)字2009第24022580號，型號：GEM Premier 4000型]監(jiān)測MAP、HR及SpO2。分別在T1、T2、T3及T4采集血液標本3 mL，采用醫(yī)用離心機[北京斑珀斯技貿(mào)有限責任公司，國食藥監(jiān)械(進)字2007第1400390號，型號：DG-232型]以3 000 r/min轉(zhuǎn)速對血液標本離心10 min，取上清液送檢，采用放射免疫法檢測E、NE及DA水平。③比較兩組患者疼痛水平。采用視覺模擬評分法（VAS）記錄兩組患者術(shù)前及術(shù)后1 d、3 d、1周時的疼痛水平。VAS評分范圍0~10分，得分越高，疼痛越明顯[7]。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，多時點比較采用重復測量方差分析，兩兩比較行LSD-t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉效果比較 觀察組患者麻醉起效時間及術(shù)后蘇醒時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者麻醉誘導時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者麻醉效果比較（）

表1 兩組患者麻醉效果比較（）

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2.2 兩組患者血流動力學水平比較 兩組患者T1、T2、T3及T4時SpO2水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。T2和T3時觀察組患者HR和MAP均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組患者各時間點MAP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），對照組各時點MAP水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血流動力學水平比較（）

表2 兩組患者血流動力學水平比較（）

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2.3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)水平比較 T2和T3時觀察組患者E、NE水平顯著高于對照組，DA水平顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)水平比較（pg/mL， ）

2.4 兩組患者VAS評分比較 術(shù)后兩組患者VAS評分顯著低于術(shù)前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者VAS評分比較（分， ）

續(xù)表

3 討論

近年來隨著女性自我保健意識增強，乳腺癌早期檢出率逐漸增加，這對提高乳腺癌根治率具有重要意義。乳腺癌根治術(shù)是乳腺癌重要的治療方法，越發(fā)引起臨床關(guān)注，有關(guān)其手術(shù)操作的報道也逐漸增加，并形成了指南意見[8]。但乳腺癌患者多伴有焦慮、抑郁情緒，且手術(shù)操作和麻醉可影響患者手術(shù)期間血流動力學和應(yīng)激反應(yīng)，延長術(shù)后康復周期[9]。有學者提出快速康復外科理念（ERAS），即優(yōu)化圍術(shù)期管理方案，以盡量減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減少應(yīng)激反應(yīng)，以達到早期康復的目的[10]。術(shù)中麻醉是ERAS重要內(nèi)容，全身麻醉方式雖可在術(shù)中為患者提供舒適的手術(shù)體驗，但全身麻醉不良反應(yīng)較多，且可引起較為劇烈的應(yīng)激反應(yīng)，使血流動力學產(chǎn)生波動，影響術(shù)后康復效果[11]。本研究觀察組患者采用胸神經(jīng)阻滯麻醉，分別在胸大肌和胸小肌間、胸小肌和前鋸肌的筋膜間隙注射羅哌卡因，進而阻滯胸部內(nèi)外側(cè)神經(jīng)、肋間神經(jīng)、胸背神經(jīng)，提高鎮(zhèn)痛效果。本研究結(jié)果也顯示，觀察組患者術(shù)后1 d、3 d及1周時VAS評分顯著低于對照組，證實采用胸神經(jīng)阻滯麻醉有助于提高鎮(zhèn)痛效果。

本研究在超聲引導下探明胸部肌肉層次，這有助于指導術(shù)中進針，避免損害胸膜和血管，降低神經(jīng)損傷和血腫的發(fā)生率，與王皓等[12]的研究結(jié)果一致。本研究還顯示，觀察組患者各時間點MAP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義，且HR波動也小于對照組，提示胸神經(jīng)阻滯有助于術(shù)中血流動力學的穩(wěn)定，這也與其降低神經(jīng)損傷、減少麻醉藥物用量有關(guān)。另外，觀察組患者E、NE及DA水平波動顯著小于對照組，提示胸神經(jīng)阻滯可減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，對減輕局部炎性反應(yīng)，調(diào)節(jié)細胞因子平衡具有重要意義。

綜上，超聲引導下胸神經(jīng)阻滯用于乳腺癌根治術(shù)能維持血流動力學穩(wěn)定，減輕應(yīng)激反應(yīng)，麻醉和鎮(zhèn)痛效果較好。