雙腔微導(dǎo)管在頸內(nèi)動(dòng)脈慢性閉塞再通治療中的應(yīng)用

莫名，陳忠軍，范鐵平，趙旭生，胡騰，李迪

頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞是缺血性卒中的主要病因之一，通常將閉塞時(shí)間超過(guò)4周者稱為慢性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞（chronic internal carotid artery occlusion，CICAO），其年發(fā)病率為6/10萬(wàn)[1]，接受規(guī)范藥物治療后，每年仍有6%～20%的CICAO患者發(fā)生腦缺血事件[1]。閉塞動(dòng)脈遠(yuǎn)端存在血流動(dòng)力學(xué)改變的CICAO患者發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)更高，每年達(dá)30%[2]。《慢性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞再通治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》中推薦：對(duì)于存在明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙、藥物治療無(wú)效的CICAO患者可能從血管再通治療中獲益[3]。長(zhǎng)節(jié)段、長(zhǎng)時(shí)間閉塞病變和鈍型殘端病變是目前CICAO血管內(nèi)治療的難點(diǎn)，成功開(kāi)通率較低[4]。Kaneka雙腔微導(dǎo)管（Kaneka dual lumen catheter，KDLC）目前已被廣泛用于冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變的開(kāi)通，其雙管腔設(shè)計(jì)具備多種血管慢性完全閉塞輔助開(kāi)通技術(shù)操作的空間[5]。有報(bào)道顯示KDLC可提高冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變的開(kāi)通率[6]，但目前尚無(wú)KDLC應(yīng)用于頸動(dòng)脈慢性閉塞的報(bào)道。本研究主要觀察KDLC在CICAO血管再通治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 連續(xù)入組2020年1-12月大連市中心醫(yī)院神經(jīng)介入科應(yīng)用KDLC進(jìn)行血管再通治療的CICAO患者。

入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②CICAO符合《慢性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞再通治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》中的定義標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)無(wú)創(chuàng)性血管成像或DSA證實(shí)；③具有血管內(nèi)治療的適應(yīng)證：存在3個(gè)月內(nèi)確定的與閉塞血管相關(guān)的癥狀性卒中或TIA；影像學(xué)上存在責(zé)任血管分布區(qū)的新發(fā)梗死（分水嶺梗死或不超過(guò)1/3半球面積的腦葉梗死）或低灌注；經(jīng)DSA檢查確診為頸內(nèi)動(dòng)脈節(jié)段性閉塞，閉塞遠(yuǎn)端大腦中動(dòng)脈通過(guò)側(cè)支循環(huán)代償血管床正常；經(jīng)規(guī)范的內(nèi)科治療，仍反復(fù)出現(xiàn)血管閉塞相關(guān)的缺血性卒中事件；④診療記錄完整，資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頸內(nèi)動(dòng)脈急性閉塞；②術(shù)前已出現(xiàn)嚴(yán)重致殘性卒中，mRS＞2分；③已知的麻醉、血管再通治療及術(shù)后規(guī)范藥物治療等相關(guān)禁忌證。

1.2 資料收集 一般資料：收集患者的年齡、性別等人口學(xué)信息，根據(jù)病歷記錄收集患者的血管危險(xiǎn)因素，如高血壓、冠心病、高脂血癥、吸煙、酗酒等情況，記錄患者發(fā)病癥狀、入院時(shí)NIHSS、mRS等臨床特點(diǎn)。

影像學(xué)資料：患者術(shù)前均行頭頸CTA或DSA檢查，按照Lee[7]提出的CTA分型標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)。A型：頸內(nèi)動(dòng)脈起始處閉塞一直向上延伸至C5段遠(yuǎn)端以上（長(zhǎng)節(jié)段病變）；B型：頸內(nèi)動(dòng)脈起始處閉塞一直向上延伸，終止于C5段近端或只涉及頸總動(dòng)脈。頸內(nèi)動(dòng)脈分段方法參照Bouthillier[8]提出的分段標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于非急性或非責(zé)任血管卒中癥狀的CICAO患者行MRI PWI或CTP檢查評(píng)估閉塞側(cè)的腦血流量、腦血容量、平均通過(guò)時(shí)間及達(dá)峰時(shí)間。術(shù)中根據(jù)美國(guó)介入和治療神經(jīng)放射學(xué)學(xué)會(huì)/介入放射學(xué)學(xué)會(huì)側(cè)支代償分級(jí)系統(tǒng)評(píng)估腦動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)[9]，記錄腦動(dòng)脈DSA結(jié)果，觀察并記錄術(shù)后再通血管的前向血流mTICI分級(jí)。血管再通成功標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后病變處前向血流mTICI達(dá)到3級(jí)。術(shù)后依據(jù)北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除（North American symptomatic carotid endarterectomy，NASCET）研究的測(cè)量方法計(jì)算頸動(dòng)脈殘余狹窄率。計(jì)算公式：狹窄率=（1-頸內(nèi)動(dòng)脈最窄處內(nèi)徑/頸動(dòng)脈膨大部以遠(yuǎn)正常處管腔內(nèi)徑）×100%[10]。

1.3 雙腔微導(dǎo)管治療

1.3.1 材料 KDLC（日本Kaneka Medix公司）有2個(gè)孔腔：1個(gè)端孔，是快速交換結(jié)構(gòu)；1個(gè)側(cè)孔，是同軸芯（over the wire，OTW）結(jié)構(gòu)。端孔及側(cè)孔可以分別置入直徑0.014英寸（1英寸=2.54 cm）的微導(dǎo)絲。經(jīng)側(cè)孔走形的微導(dǎo)絲可以指向不同的方向，有利于尋找閉塞血管的殘端（圖1）。

圖1 Kaneka雙腔微導(dǎo)管結(jié)構(gòu)圖

1.3.2 治療方法 所有患者術(shù)前口服阿司匹林（100 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d），至少連續(xù)應(yīng)用3 d。全身麻醉下，經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈以Seldinger法穿刺，置入8F動(dòng)脈鞘，并全身肝素化，8F導(dǎo)引導(dǎo)管（美國(guó)強(qiáng)生）在超滑導(dǎo)絲（日本Terumo Corporation）輔助下，將導(dǎo)引導(dǎo)管置于頸內(nèi)動(dòng)脈病變近端。沿導(dǎo)引導(dǎo)管送入5F 125 cm單彎導(dǎo)管及KDLC形成三軸系統(tǒng)（連接Y閥、三通連接管、肝素生理鹽水）。根據(jù)閉塞殘端形態(tài)選擇不同類(lèi)型的微導(dǎo)絲，首選Fielder XT-R或A配合KDLC輕柔突破閉塞近端的纖維帽后，小心通過(guò)閉塞的血管，經(jīng)KDLC側(cè)孔造影確認(rèn)微導(dǎo)管遠(yuǎn)端位于正常管腔內(nèi)。保留微導(dǎo)絲在閉塞遠(yuǎn)端正常管腔內(nèi)，后撤KDLC由遠(yuǎn)及近行選擇性節(jié)段性動(dòng)脈造影評(píng)估閉塞段管腔全程情況。沿預(yù)留微導(dǎo)絲重新跟進(jìn)KDLC越過(guò)閉塞遠(yuǎn)端后，沿KDLC側(cè)孔送入第2根微導(dǎo)絲，撤出KDLC，沿第2根微導(dǎo)絲選用合適大小的球囊由遠(yuǎn)及近行預(yù)擴(kuò)張后，常規(guī)行DSA評(píng)估血流情況以及是否存在血管夾層等并發(fā)癥。選用合適大小的藥物洗脫支架（Firebird 2代，上海微創(chuàng)公司）由遠(yuǎn)及近依次釋放支架，根據(jù)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞近端鈣化程度、與頸總動(dòng)脈成角釋放不同類(lèi)型的頸動(dòng)脈支架。根據(jù)閉塞節(jié)段及血栓機(jī)化程度如有必要置入保護(hù)傘（Spider，美國(guó)EV3公司）首先處理閉塞近端時(shí)，沿第2根導(dǎo)絲常規(guī)行頸動(dòng)脈支架置入術(shù)，然后跟進(jìn)導(dǎo)引導(dǎo)管置于頸內(nèi)動(dòng)脈近端，選用合適大小的藥物洗脫支架（Firebird 2代，上海微創(chuàng)公司）由遠(yuǎn)及近依次釋放支架處理閉塞遠(yuǎn)端病變。常規(guī)行DSA評(píng)估支架釋放良好且遠(yuǎn)端血流通暢后結(jié)束手術(shù)。術(shù)后在抗血小板聚集治療的同時(shí)應(yīng)用低分子肝素皮下注射（4000 IU/12 h，連續(xù)3 d）。術(shù)后口服氯吡格雷（75 mg/d）至少12個(gè)月，終身口服拜阿司匹林（100 mg/d）。

1.4 隨訪 術(shù)后30 d、6～10個(gè)月隨訪，方式為門(mén)診結(jié)合電話隨訪。記錄術(shù)后30 d是否發(fā)生責(zé)任側(cè)卒中事件（包括缺血性卒中和出血性卒中）；3～6個(gè)月隨訪內(nèi)容包括mRS評(píng)估功能預(yù)后，復(fù)查頸動(dòng)脈超聲和TCD評(píng)估支架內(nèi)血流是否通暢，以及任何卒中（缺血性卒中和出血性卒中）或死亡事件。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用描述性方法，計(jì)量資料的離散程度用M（P25～P75）描述，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率（%）描述。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入6例患者，其中男性5例（83.3%），女性1例（16.7%），年齡43～83歲。臨床表現(xiàn)為缺血性卒中5例（83.3%），癥狀為言語(yǔ)不清伴閉塞對(duì)側(cè)肢體無(wú)力3例（50.0%），認(rèn)知障礙1例（16.7%），眩暈伴四肢無(wú)力1例（16.7%）；TIA 1例（16.7%），表現(xiàn)為反復(fù)左側(cè)肢體無(wú)力。既往史：吸煙3例（50.0%），高血壓2例（33.3%），糖尿病2例（33.3%），酗酒1例（16.7%），頸動(dòng)脈閉塞1例（16.7%），心房顫動(dòng)1例（16.7%）。DSA提示患者頸動(dòng)脈慢性閉塞分型A型1例（16.7%），B型5例（83.3%）。4例進(jìn)行了術(shù)前CTP或MRI PWI評(píng)估，均提示閉塞側(cè)的腦血流量和腦血容量均有不同程度的下降，達(dá)峰時(shí)間及平均通過(guò)時(shí)間明顯延長(zhǎng)。DSA結(jié)果均顯示頸內(nèi)動(dòng)脈慢性閉塞，2例（33.3%）可見(jiàn)軟膜支或頸外動(dòng)脈吻合支代償頸內(nèi)動(dòng)脈，2例（33.3%）可見(jiàn)后交通動(dòng)脈代償，2例（33.3%）可見(jiàn)前交通動(dòng)脈代償（表1）。

2.2 手術(shù)結(jié)果和并發(fā)癥 6例患者使用KDLC血管內(nèi)治療均再通成功，mTICI達(dá)到3級(jí)。術(shù)后2例（33.3%）殘存狹窄＜20%，4例（66.7%）殘存狹窄＜10%。無(wú)術(shù)后30 d責(zé)任側(cè)卒中事件（表1）。

隨訪結(jié)果：6例患者術(shù)后6個(gè)月的mRS評(píng)分中位數(shù)為0.5（0～1.0）分。6例患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)均復(fù)查了頸動(dòng)脈超聲或TCD，均顯示支架內(nèi)血流通暢，隨訪期內(nèi)無(wú)新發(fā)卒中事件（表1）。

表1 患者臨床資料及隨訪結(jié)果

2.3 典型病例介紹 3號(hào)病例，48歲，男性，臨床表現(xiàn)為言語(yǔ)不清伴右側(cè)肢體無(wú)力1個(gè)月，加重3 d，術(shù)前mRS 1分。術(shù)前MRI DWI顯示左側(cè)額顳頂葉及島葉、側(cè)腦室旁多發(fā)梗死灶。頭頸部CTA及DSA證實(shí)左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，閉塞類(lèi)型B型，側(cè)支循環(huán)代償途徑為眼動(dòng)脈逆向代償頸內(nèi)動(dòng)脈C4段。MRI灌注成像證實(shí)左側(cè)大腦半球廣泛低灌注。血管內(nèi)治療簡(jiǎn)要過(guò)程：將8F導(dǎo)引導(dǎo)管置于頸內(nèi)動(dòng)脈病變近端，選擇Fielder XT-A微導(dǎo)絲配合SL-10微導(dǎo)管?chē)L試通過(guò)左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部閉塞段未成功，微導(dǎo)絲反復(fù)進(jìn)入假腔。更換為KDLC，沿假腔內(nèi)微導(dǎo)絲將KDLC送至閉塞段，通過(guò)其快速交換腔重新應(yīng)用XT-A微導(dǎo)絲小心探索真腔，以假腔內(nèi)微導(dǎo)絲為定位標(biāo)志（平行導(dǎo)絲技術(shù)），操控XT-A微導(dǎo)絲反復(fù)嘗試后于C2段近轉(zhuǎn)彎處進(jìn)入真腔，后經(jīng)OTW腔造影確認(rèn)微導(dǎo)管遠(yuǎn)端位于正常管腔內(nèi)。撤出位于假腔的微導(dǎo)絲和KDLC，沿位于真腔的XT-A微導(dǎo)絲將SL-10微導(dǎo)管送至C3段，冒煙確認(rèn)其在真腔內(nèi)。路徑圖下，更換Synchro（0.014英寸×300 cm，美國(guó)史賽克公司），微導(dǎo)絲配合SL-10留置于大腦中動(dòng)脈M2段遠(yuǎn)端，撤出SL-10交換為KDLC，緩慢后撤KDLC經(jīng)OTW腔造影證實(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈C1段至C3段閉塞。撤出KDLC后，沿微導(dǎo)絲送入Gateway（2.0×15 mm）球囊、Maverick（3.0×20 mm）由遠(yuǎn)及近預(yù)擴(kuò)，復(fù)查造影見(jiàn)血管再通，但管腔內(nèi)多處殘余狹窄及機(jī)化血栓。在球囊輔助下將Guidezilla支撐導(dǎo)管送至C1段增加支撐力，沿微導(dǎo)絲由遠(yuǎn)及近置入Apollo（3.0×18 mm）、Apollo（3.0×18 mm）、Firebird（3.5×35 mm）、Firebird（4.0×35 mm）支架，復(fù)查造影提示前向血流通暢，mTICI 3級(jí)，遠(yuǎn)端分支無(wú)栓塞，觀察30 min后復(fù)查造影同前并終止手術(shù)（圖2）。術(shù)后規(guī)范藥物治療，出院前mRS 1分。術(shù)后隨訪6個(gè)月期間無(wú)新發(fā)缺血性卒中事件，術(shù)后第4個(gè)月復(fù)查頸動(dòng)脈超聲/TCD顯示支架內(nèi)血流通暢。

圖2 左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部慢性閉塞患者影像學(xué)資料

3 討論

CICAO是引起缺血性卒中的主要原因之一，發(fā)病機(jī)制主要為腦組織低灌注、栓子清除能力下降及動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞[11]。血管內(nèi)治療具有創(chuàng)傷性小、手術(shù)并發(fā)癥少、安全性和成功率高的優(yōu)勢(shì)，尤其適用于長(zhǎng)節(jié)段閉塞病變。KDLC被廣泛用于冠狀動(dòng)脈慢性閉塞的治療中，本研究通過(guò)收集使用KDLC進(jìn)行血管內(nèi)治療的CICAO患者的臨床和影像資料，觀察術(shù)中血管再通情況、術(shù)后30 d卒中事件發(fā)生情況以及術(shù)后隨訪期間支架再閉塞率等指標(biāo)，對(duì)KDLC用于血管內(nèi)治療CICAO的安全性和有效性進(jìn)行初步研究，并獲得一定體會(huì)。

如何提高CICAO開(kāi)通率以及降低術(shù)中栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)是目前研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。多角度投影、根據(jù)閉塞殘端血管形態(tài)選擇不同類(lèi)型的微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管低壓節(jié)段性血管造影顯示導(dǎo)絲路徑等均可減少術(shù)中血管壁的損傷[12]。一項(xiàng)包含41例接受血管內(nèi)治療的CICAO患者的研究結(jié)果顯示：術(shù)前CTA顯示返流至床突段及以上的患者，其技術(shù)成功率、主要并發(fā)癥發(fā)生率、1年血管再閉塞率分別是52%、22%和91%；而返流至床突段以下患者的技術(shù)成功率為89%，未出現(xiàn)主要并發(fā)癥和1年血管再閉塞[7]，表明長(zhǎng)節(jié)段閉塞的手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加。在以往神經(jīng)介入手術(shù)中，使用單腔微導(dǎo)管對(duì)目標(biāo)血管行選擇性造影時(shí)需由遠(yuǎn)及近逐漸將微導(dǎo)管頭端撤出閉塞段以外，微導(dǎo)絲再次通過(guò)閉塞段增加了損傷血管壁及誤入假腔的風(fēng)險(xiǎn)。本研究嘗試?yán)肒DLC解決開(kāi)通長(zhǎng)節(jié)段閉塞時(shí)導(dǎo)絲誤入假腔問(wèn)題，此方法尚無(wú)先例報(bào)道。在本研究中，全部6例患者術(shù)中均通過(guò)KDLC OTW導(dǎo)管腔緩慢注射造影劑評(píng)估閉塞管腔形態(tài)及走形，預(yù)留的微導(dǎo)絲可直接輸送治療器械，避免再次置入，簡(jiǎn)化了手術(shù)流程，也降低了操作相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究全部6例患者術(shù)中未發(fā)生遠(yuǎn)端栓塞事件等并發(fā)癥，可能與減少微導(dǎo)管反復(fù)穿過(guò)閉塞段次數(shù)有一定相關(guān)性。

CICAO血管再通治療過(guò)程中，當(dāng)閉塞遠(yuǎn)端血管有足夠的區(qū)域時(shí)，可以放置濾網(wǎng)降低血栓碎片脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。目前常選用通過(guò)導(dǎo)絲引導(dǎo)的濾網(wǎng)，如Spider，但Spider濾網(wǎng)釋放步驟要求外套導(dǎo)管到位后撤出微導(dǎo)絲，當(dāng)C1段血栓負(fù)荷較大時(shí)，回收濾網(wǎng)過(guò)程中可能導(dǎo)致部分血栓外溢造成栓塞，但出現(xiàn)此類(lèi)并發(fā)癥需重復(fù)微導(dǎo)絲通過(guò)閉塞段的操作步驟，而應(yīng)用KDLC能夠預(yù)留1根微導(dǎo)絲在閉塞段遠(yuǎn)端真腔血管中，提高了處理突發(fā)栓塞事件的應(yīng)變能力。CICAO血管再通治療過(guò)程中當(dāng)微導(dǎo)絲誤入假腔時(shí)，常需使用平行導(dǎo)絲技術(shù)（圖3）重回血管真腔，KDLC OTW導(dǎo)管腔出口端的凹凸結(jié)構(gòu)使微導(dǎo)絲頭端行進(jìn)方向存在5 °的偏移，有助于第2根微導(dǎo)絲避開(kāi)假腔破口尋找真腔，在本研究中3號(hào)病例治療過(guò)程中，使用KDLC配合頭端自帶45 °成角的Gaia微導(dǎo)絲成功實(shí)現(xiàn)了血管再通，一定程度上展現(xiàn)了KDLC配合相關(guān)技術(shù)對(duì)動(dòng)脈夾層等復(fù)雜病變的處理能力。

圖3 平行微導(dǎo)絲技術(shù)圖解

本研究中應(yīng)用KDLC在CICAO血管再通治療過(guò)程中的診療體會(huì)：①第1根微導(dǎo)絲通過(guò)閉塞段后可沿KDLC置入第2根微導(dǎo)絲，降低第2根微導(dǎo)絲通過(guò)閉塞段的難度以及誤入假腔的風(fēng)險(xiǎn)；②可經(jīng)KDLC OTW導(dǎo)管腔行選擇性節(jié)段性動(dòng)脈造影以便仔細(xì)評(píng)估閉塞段管腔全程情況；③可經(jīng)KDLC OTW導(dǎo)管腔局部給藥進(jìn)行接觸性動(dòng)脈溶栓；④雙微導(dǎo)絲可增強(qiáng)導(dǎo)引導(dǎo)管的支撐力，必要時(shí)可更換1根微導(dǎo)絲為支撐力更強(qiáng)的導(dǎo)絲，若支撐力仍然不足，可以應(yīng)用Guidezilla延長(zhǎng)導(dǎo)管增加整個(gè)系統(tǒng)的支撐力并提高支架通過(guò)性；⑤可經(jīng)1根微導(dǎo)絲實(shí)施小球囊遠(yuǎn)端保護(hù)，沿另1根微導(dǎo)絲實(shí)施閉塞段球囊擴(kuò)張及支架置入；⑥可經(jīng)1根微導(dǎo)絲放置Spider濾網(wǎng)，即使濾網(wǎng)回收后，仍保留另1根微導(dǎo)絲在閉塞段遠(yuǎn)端正常血管中；⑦當(dāng)使用平行導(dǎo)絲技術(shù)時(shí)，KDLC OTW導(dǎo)管腔出口端的凹凸結(jié)構(gòu)有利于第2根微導(dǎo)絲避開(kāi)假腔破口尋找真腔，而且經(jīng)KDLC OTW導(dǎo)管腔行選擇性節(jié)段性動(dòng)脈造影有助于確定假腔破口位置。

本研究中，KDLC用于CICAO的血管內(nèi)治療可能是一種有效、操作簡(jiǎn)單、可靠的方法，一定程度上提高了閉塞血管的開(kāi)通率（包括長(zhǎng)節(jié)段病變），簡(jiǎn)化流程以降低操作相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但本研究樣本量較小，所得出的結(jié)論在普適性方面尚有不足。整合不同領(lǐng)域開(kāi)通慢性閉塞病變的經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)和器械是提高CICAO介入治療成功率的關(guān)鍵因素之一，KDLC的應(yīng)用還需要積累更多的經(jīng)驗(yàn)。

【點(diǎn)睛】本研究首次對(duì)雙腔微導(dǎo)管應(yīng)用于頸內(nèi)動(dòng)脈慢性閉塞病變血管再通治療的效果和安全性進(jìn)行了描述，為此類(lèi)患者的治療提供了技術(shù)上的新思路。