利伐沙班在冠心病合并心房顫動患者經皮冠狀動脈介入術后抗栓治療中的應用

王 釗，王思佳，劉 瑩，王 聰

（1.齊齊哈爾市第一醫院心內一科；2.齊齊哈爾市第一醫院心內七科；3.齊齊哈爾市第一醫院心血管病內科；4.齊齊哈爾市第一醫院急診醫學科，黑龍江齊齊哈爾 161000）

心房顫動為臨床常見心律失常類型之一，且隨著年齡增加其患病率也隨之遞增，有研究表明，有15%以上的心房顫動合并冠心病患者需進行經皮冠狀動脈介入治療（PCI），術后為預防血栓形成常需抗血小板治療，同時為減少心房顫動所導致的血栓栓塞，又不得不進行抗凝治療[1-2]。抗血小板與抗凝藥物的同時應用在很大程度上增加了出血風險，如何平衡出血風險與血栓栓塞情況成為臨床上關注與研究的重點。利伐沙班是一種新型口服抗凝藥物，與華法林相比其藥代動力學特性更為穩定，治療期間不需要對凝血酶原國際標準化值（INR）進行監測，是一種較為理想的抗凝藥物[3]。因此，筆者以102例冠心病并心房顫動為例，在PCI術后應用利伐沙班進行抗栓治療，并分析效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2020年2月至2021年1月齊齊哈爾第一醫院收治的行PCI的冠心病合并心房顫動患者102例進行研究，按照治療方法分為兩組。對照組患者51例，接受華法林治療：男性28例，女性23例；年齡55～76歲，平均年齡（65.2±4.7）歲；左房內徑39.21～56.25 mm，平均左房內徑（43.31±3.27）mm；穩定型心絞痛29 例，不穩定型心絞痛22例；高血壓22例，糖尿病18例，血脂異常11例。觀察組患者51例，接受利伐沙班治療：男性26例，女性25例；年齡54～77歲，平均年齡（64.8±3.9）歲；左房內徑40.21～55.47mm，平均左房內徑（46.35±3.21）mm；穩定型心絞痛27例，不穩定型心絞痛24例；高血壓25例，糖尿病16例，血脂異常10例。兩組上述病情、年齡、左房內徑比較P＞0.05，無差異性，可對比。所有患者根據自主意愿選擇參與研究，簽訂同意書。納入標準：①所有患者均符合冠心病合并心房顫動的相關診斷標準[4-5]，為非瓣膜性心房顫動，均行經皮冠狀動脈介入術；②無消化道出血、腦出血等出血情況；③無藥物使用禁忌癥。排除標準：①肝、腎功能存在嚴重器質性疾病者；②本研究所使用藥物過敏者；③依從性差者；④存在凝血功能障礙者；⑤合并急性心力衰竭、嚴重心律失常者。

1.2 治療方法 兩組患者均行PCI，并依據中國PCI指南[6]予以圍手術期用藥及手術操作。術后給予觀察組患者利伐沙班治療。首先給予三聯抗栓治療：阿司匹林腸溶片口服，100 mg/次，1次/d；氯吡格雷口服，75 mg/ 次，1次/d；利伐沙班口服，15 mg/次，1次/d。治療6個月后改為雙聯抗栓治療，即口服氯吡格雷75 mg/次，1次/d，利伐沙班15mg/次，1次/d，共治療12個月。給予對照組患者華法林三聯抗栓治療，其中阿司匹林腸溶片和氯吡格雷的用法用量與觀察組一致，華法林口服，3mg/次，1 次/d。治療期間對華法林劑量進行調整，使INR維持在2.0～3.0；治療6個月后不使用阿司匹林腸溶片，另外兩種藥物繼續應用6個月。

1.3 觀察指標 ①于治療前后清晨抽取兩組患者空腹靜脈血3 mL，將其加入含有0.2 mL枸緣酸鈉抗凝劑的試管中混勻，然后進行離心處理，離心時間控制在5 min，速率為3 000 r/min，采用凝固法對PT、APTT、TT進行檢測，觀察兩組患者治療前、治療 3 個月、治療12 個月后凝血功能變化的情況。②統計分析兩組患者治療期間出血事件發生率（皮下出血、鼻或牙齦出血、消化道出血）。③統計分析兩組患者心腦血管不良事件發生率（心肌梗死、心力衰竭、腦卒中）。

1.4 統計學分析 采用SPSS 21.0軟件對數據進行處理和分析。出血事件、不良事件發生率用[例（%）]表示，采用χ2進行檢驗，APTT、PT、TT計量指標用（）表示，采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者凝血功能比較 治療后3個月、12個月兩組患者APTT、PT與治療前比較均有所升高，但治療后3個月、12 個月觀察組 APTT、PT水平低于對照組（P＜0.05）。兩組治療前及治療后不同時間段TT比較差異未存在統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者凝血功能比較（s， ）

表1 兩組患者凝血功能比較（s， ）

注：與治療前相比，*P＜0.05。APTT：活化部分凝血活酶時間；PT：凝血酶原時間；TT：凝血酶時間。

分組 例數 APTT PT TT治療前 治療3月 治療12月 治療前 治療3月 治療12月 治療前 治療3月 治療12月觀察組 48 23.51±3.1230.25±5.21*29.35±5.26*12.35±2.1521.58±4.02*22.58±5.27*15.21±2.1516.45±4.0215.98±4.35對照組 48 22.51±4.2145.21±8.21*47.76±6.31*12.25±2.1631.25±3.15*31.45±6.21*15.25±2.1416.82±3.0117.58±3.55 t值 1.322 10.659 15.526 0.227 13.118 7.545 0.091 0.510 1.974 P值 0.254 0.000 0.000 0.821 0.000 0.000 0.927 0.611 0.051

2.2 兩組出血事件發生率比較 觀察組出血事件發生率8.3%，對照組29.2%高于觀察組，差異具備統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者出血事件發生率比較[例（%）]

2.3 兩組心腦血管不良事件發生率比較 心腦血管事件觀察組發生率8.3%，與對照組10.4%比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者心腦血管不良事件發生率比較[例（%）]

3 討論

心房顫動為臨床較為常見的心律失常類型之一，其左心房易發生血栓風險，且一旦血栓形成并脫落則會導致外周血管栓塞，尤其是腦動脈栓塞的發生。因此對于心房顫動患者而言，應用抗凝藥物進行治療則顯得尤為重要。而對于冠心病伴有心房顫動者，PCI為其常用治療方式，使患者冠狀動脈通暢度得到恢復，改善其心肌供血情況，促使心肌功能恢復。但該種治療方式受支架的影響，易發生血栓凝集的風險，因此術后患者需接受抗血小板治療[7]。因抗凝藥物與抗血小板凝集藥物的藥理機制存在不同，故無法代替，血栓栓塞、出血風險對患者而言均屬于高危因素，如何平衡兩種藥物的使用值得思考。

相關研究表明，采用單一抗血小板類藥物如氯吡格雷聯合抗凝藥物治療，即可大大降低出血風險，且其療效并不低于三聯治療組，而阿司匹林加用則可增加風險[7]。而2015年的中國房顫共識表明，對于行PCI的房顫合并冠心病患者，一般認為只可在短期內應用三聯抗栓治療，之后應使用雙聯治療，即單一抗血小板類藥物與抗凝藥物治療，1年后可只應用抗凝藥物治療[5]。在歐洲心臟病學會（ESC）指南中，建議高危血栓患者接受為期6個月的三聯重抗血栓治療，而后再行雙聯治療，1年后再單純應用抗凝藥物治療；而對于存在較高出血風險者，則認為應用三聯抗栓治療1個月后即可改為雙聯治療至12個月[8]。從上述指南中可以看出，經皮冠狀動脈介入術后，初始仍應應用氯吡格雷、阿司匹林加聯合抗凝藥物治療，降低血栓風險，一段時間后再雙聯治療，抗凝貫穿整個治療過程。

目前臨床常用的抗凝藥物主要有2種，即傳統的華法林和新型口服抗凝藥物利伐沙班。本次研究即采用上述兩種藥物進行對比研究，結果發現，治療后3個月、12個月兩組患者 APTT、PT與治療前比較，水平均有所升高（P＜0.05）；但治療后3個月、12個月觀察組患者APTT、PT水平低于對照組（P＜0.05）。由此可見，利伐沙班與華法林均可改善患者凝血功能，在有行進的心腦血管不良事件發生率的情況下，具有更好的抗凝效果。本研究中對照組患者APTT、PT與觀察組相比，明顯升高，這提示華法林對患者凝血功能的影響更大。這可能是由于華法林在不同種族及個體之間其穩定使用劑量存在較大的差異，且食物因素，如食用含有維生素K的食物久可在一定程度上降低抗凝效果；此外，應用華法林的患者還應避免同時與非甾體抗炎藥及抗血小板藥物一起服用，除非與出血危險相比，合用獲益更大；并且，華法林的治療安全窗相對較窄，劑量存在較大變動性，在治療期間需對INR進行頻繁監測，使其維持在安全范圍，即2.0～3.0，因此往往患者依從性較差，導致出血率較高。本次研究中觀察組患者出血事件發生率為 8.3%，遠低于對照組的29.2%（P＜0.05），推測也多是由于上述原因造成對照組的出血率較高。而利伐沙班屬于凝血因子Xa抑制劑，是一種新型口服抗凝藥物，可對Xa因子的活性位點進行選擇性阻斷，從而發揮抗凝作用[9]。與華法林相比其藥代動力學特性更為穩定，治療期間不需要對INR進行監測。白鵬等[10]的研究中將華法林與利伐沙班應用于冠心病合并心房顫動經皮冠狀動脈介入術后抗栓治療中，結果顯示兩組患者血栓事件發生率相似，但利伐沙班組出血事件少于華法林組。本次與其研究相差不大，基本一致。

綜上所述，冠心病并心房顫動者PCI術后應用利伐沙班治療，具有較好的治療效果，與華法林抗栓效果相當，可有效改善患者凝血功能，而其出血發生率與華法林相比更低，用藥安全性更高，具有較高應用價值。