腹腔鏡保守手術聯合甲氨蝶呤局部注射治療對輸卵管異位妊娠患者遠期再受孕情況的影響

張玲

（武清區第二人民醫院婦產科，天津 武清 301700）

輸卵管異位妊娠（Ectopic Pregnancy，EP）通常是由于輸卵管附近組織發生炎癥導致輸卵管通暢不良，受精卵運行受到阻礙，從而在輸卵管著床，臨床以月經停止后出現不規則陰道流血、劇烈腹痛等為主要癥狀，若不及時治療隨著時間發展可能會出現輸卵管破裂而大出血，嚴重威脅患者生命安全[1]。當前一般通過甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX）影響輸卵管EP患者胚胎滋養細胞蛋白質、RAN以及DNA合成，促使胚胎凋亡，達到治療目的，但胚胎機化后容易堵塞輸卵管，使輸卵管粘連、扭曲，出現再發EP的情況，影響遠期再受孕[2]。腹腔鏡保守手術通過在腹腔鏡下直視對妊娠組織以及盆腔積血進行有效清除，再利用局部注射MTX殺滅可能殘存的活性滋養葉細胞，或許能減少EP再發，改善遠期再受孕情況?；诖?，本文就腹腔鏡保守手術聯合MTX局部注射治療輸卵管EP患者對遠期再受孕情況進行探討，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經患者與家屬簽署知情同意書及醫院倫理委員會批準將我院2017年2月至2019年2月期間99例輸卵管EP患者按照計算機分組法分為對照組（n=54）和觀察組（n=55）。對照組年齡22～35歲，平均年齡（25.14±3.08）歲；停經34～80 d，平均（51.38±12.75）d；妊娠部位：輸卵管傘部4例，壺腹部40例，峽部10例。觀察組年齡23～38歲，平均年齡（26.39±3.17）歲；停經35～81 d，平均（52.64±13.40）d；妊娠部位：輸卵管傘部2例，壺腹部42例，峽部11例。上述資料兩組患者對比無統計學差異（P>0.05），具有可比性。

納入標準：（1）符合輸卵管EP診斷標準[3]；（2）停經<70 d；（3）無外周神經系統疾病。

排除標準：（1）卵巢腫瘤；（2）輸卵管破裂；（3）藥物過敏。

1.2 方法

對照組給予MTX注射治療，肌內注射注射用MTX（山西普德藥業，國藥準字H14022462，規格：5mg）0.4mg·kg-1，1次·d-1，持續注射5 d為1個療程，若治療1個療程后血人絨毛膜促性腺激素（β-hCG ）水平較治療前降低15%，則繼續治療1個療程，β-hCG＜5 U?L-1，出血停止時停止治療。

觀察組給予腹腔鏡保守手術聯合MTX局部注射治療，行全身麻醉，取改良式膀胱截石位，選擇腹腔鏡儀器（美國Stugker），常規消毒后在臍輪下方穿刺注入CO2，壓力至12 mmHg，將Trocar和腹腔鏡置入，探查輸卵管和周圍情況，輸卵管傘部患者行擠壓術：在腹腔鏡下將血凝塊以及妊娠產物從傘端全部擠出，并用生理鹽水多次沖洗；輸卵管峽部或壺部妊娠患者行開窗取胚術：選擇病灶最突出部位，沿輸卵管縱軸做一線型切口，去除腔內積血塊和妊娠產物并用生理鹽水多次沖洗，選擇雙極電凝創面邊緣止血，術后在輸卵管妊娠系膜處局部注射30 mg MTX，兩組均觀察至出院并隨訪1年且無失訪者。

1.3 觀察指標和評價標準

觀察兩組治療情況、不同時間點β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平以及遠期再受孕情況。

（1）治療情況：觀察住院時間、包塊消失時間、β-HGG恢復至正常時間、月經恢復時間、腹痛消失時間。

（2）不同時間點β-HCG水平：于治療前、治療后3 d、7 d采集外周空腹靜脈血，選擇化學發光分析儀（BKI2200）測定β-HCG水平。

（3）遠期再受孕情況：觀察治療后1年內再發異位妊娠、不孕以及宮內妊娠發生情況。

1.4 統計學方法

數據錄入SPSS22.0軟件中分析，計數資料用%表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；計量資料用（D）表示，采用t檢驗，P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療情況比較

觀察組月經恢復、包塊消失、β-HCG恢復至正常、住院時間、腹痛消失時間均短于對照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者治療情況比較（D）

表1 兩組患者治療情況比較（D）

2.2 兩組患者不同時間點β-HCG水平比較

觀察組治療后3d、7dβ-HCG水平均低于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時間點β-HCG水平比較（D，mIU·mL-1）

表2 兩組患者不同時間點β-HCG水平比較（D，mIU·mL-1）

2.3 兩組患者遠期再受孕情況比較

觀察組再發異位妊娠、盆腔炎發生情況少于對照組，宮內妊娠情況優于對照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者遠期再受孕情況比較（n，%）

3 討論

輸卵管EP是臨床常見的EP類型，是婦產科急腹癥，若妊娠囊發生破裂會引起急性失血，危及患者生命安全，因此需要采取合適的手段對妊娠物進行清除[4]。臨床主要選擇MTX通過直接作用于輸卵管EP患者滋養細胞，影響組織細胞中DNA以及RNA轉錄，分裂胚胎滋養細胞促使胚胎凋亡，但會出現妊娠包塊難以吸收的情況，包塊和腹痛時間持續較長，治療情況欠佳[5]。腹腔鏡保守手術通過小切口在腹腔鏡下直視病灶，定位胚胎位置并取出胚胎，再通過局部注射MTX抑制可能殘留的滋養細胞，或許能有效清除包塊，縮短包塊和腹痛時間持續時間，改善治療情況。

β-HCG是女性妊娠期合體滋養層細胞釋放的糖蛋白，能體現滋養層細胞存活情況。觀察組月經恢復、包塊消失、β-HCG恢復至正常、住院時間、腹痛消失時間均短于對照組，治療后3 d、7dβ-HCG水平均低于對照組，說明腹腔鏡保守手術聯合MTX局部注射應用于輸卵管EP患者可降低β-HCG水平，改善治療情況。因為腹腔鏡保守手術通過腹腔鏡查看盆腔情況并對其進行放大，可較好定位胚胎位置并取出胚胎，能對管腔中絨毛以及妊娠產物徹底清除，達到治療目的，降低β-HCG水平，縮短包塊消失、β-HGG恢復至正常、腹痛消失時間。同時手術采用雙極電凝止血以及線性切口對正常輸卵管組織損傷較少，有利于輸卵管恢復正常解剖結構，縮短月經恢復和住院時間。MTX局部注射可提高局部藥物濃度，MTX和細胞中二氫葉酸還原酶活性部位結合，進而清除殘存絨毛組織，加強手術治療效果，縮短包塊消失時間，降低β-HCG水平。

觀察組再發異位妊娠、盆腔炎發生情況少于對照組，宮內妊娠情況優于對照組（P<0.05），說明腹腔鏡保守手術聯合MTX局部注射治療對輸卵管EP患者可改善遠期再受孕情況。因為腹腔鏡保守手術視野開闊清楚，檢視盆腔清晰，因此可迅速發現妊娠部位并將胚胎進行清除，有效清除輸卵管EP患者體內妊娠物，聯合MTX局部注射使藥物在輸卵管局部達到最大濃度，降低可能殘留滋養細胞的嘧啶和嘌呤含量，防止輸卵管局部粘連或阻塞，減少再發EP和盆腔炎發生，促使輸卵管通暢，有助于宮內妊娠，改善遠期再受孕情況。在宋獻忠等人[6]研究中，觀察組再發異位妊娠（6.70%）、盆腔炎發生情況（6.70%）少于對照組再發異位妊娠（23.30%）、盆腔炎發生情況（32.60%），宮內妊娠（66.70%）情況優于對照組（41.90%）（P<0.05），支持本研究。

綜上所述，腹腔鏡保守手術聯合MTX局部注射治療對輸卵管EP患者可降低β-HCG水平，改善治療情況以及遠期再受孕情況。