超聲心肌分層應變技術對重癥心臟病患者左室心功能的評估價值#

吳慧 劉娟萍

（吉安市中心人民醫院功能科，江西 吉安 343000）

在重癥心臟病中準確的評估左心室收縮功能對于臨床決策起到至關重要的作用。常規超聲在診斷重癥心臟病患者的左心收縮功能時，可能會出現檢測結果比實際情況高估的現象，且該檢查方法受負荷影響，可能會出現誤診現象[1]。2018年ASE指南指出，基于二維斑點追蹤技術的心肌分層應變技術是一種評價左室壁運動的新手段，能獲取各層心肌應變值，從而更好的從整體和局部對左室收縮功能進行評估[2]。

應用心肌分層應變技術測定左心室心肌多層整體縱向應變，可從整體及局部心肌水平定量觀察左心室心肌功能[3]；并能更確切的有效評估左心各層心肌在圓周方向及縱軸方向的收縮功能。但目前對于心肌分層應變技術在重癥患者左心室心功能評估中的價值研究尚處于探索階段，故本研究旨在探究心肌分層應變技術在重癥超聲評估左室心功能的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2020年6月至2020年12月35例存在心室形態和結構異常的重癥心臟病患者為研究組，并以35例同期無明顯心室形態和結構異常的重癥感染患者為對照組。

研究組中男20例，女15例；年齡33～58歲，平均年齡49.05±4.36歲；急性生理與慢性健康評分（Acute Physiology And Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）平均評分20.57±3.12分；基礎疾病：冠心病20例、擴張性心臟病5例、心肌炎2例、感染性休克8例；NYHA分級：Ⅰ級11例、Ⅱ級16例、Ⅲ級8例。

對照組中男18例，女17例；年齡31～58歲，平均（48.61±4.24）歲；基礎疾病：感染性休克14例、慢性腎病10例、慢性肝病5例、惡性腫瘤6例；APACHEⅡ評分平均（20.19±3.37）分。

兩組患者性別、年齡及APACHEⅡ對比無明顯差異（P>0.05）。

1.2 納入標準

①研究組符合《臨床心臟內科學》[4]關于心室形態和結構異常的診斷標準；

②患者均知情同意本研究的研究目的且簽署同意書；

③常規超聲評估LVEF在40%～49%之間。

1.3 排除標準

①存在心肌分層應變技術檢查禁忌癥者；

②梗阻性休克患者；

③急性心包填塞患者；

④大面積肺栓塞患者；

⑤氣胸患者；

⑥嚴重瓣膜病變患者；

⑦主動脈瘤患者。

1.4 方法

心肌分層應變技術：患者取左側位，應用飛利浦EpiQ7c型彩超儀進行檢查，同步記錄心電圖，二維探頭MES，頻率為2.0～4.5 MHz，先行常規心動圖檢查，采集心尖左心室長軸觀、兩腔觀、四腔觀、長軸觀灰階圖像，包括不少于3個心動周期。

采用acmQ軟件進行脫機處理，選取左室長軸觀動態圖，調整感興趣區，使系統自動將各室壁劃分，得出各階段下的應變曲線及二腔觀、四腔觀數據。

1.5 觀察指標

（1）比較兩組患者的左室長軸平均總應變（GLS-AVG）、左室二腔觀總應變（GLS-A2C）、左室四腔觀總應變（GLS-A4C）、左室長軸觀總應變（GLS-LAX）值。

（2）分析心肌分層應變技術指標對患者心功能的評估價值及診斷效能。

（3）比較不同心功能NYHA分級患者的心肌分層應變技術指標。

1.6 統計學處理

研究所得數據均用SPSS17軟件處理，用χ2檢驗比較兩組計數資料的差異；用t檢驗比較兩組計量資料（D）的差異性，用單因素方差分析比較多組間差異性；采用ROC曲線分析心肌分層應變技術指標對患者心功能的評估價值。P<0.05即差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的心肌分層應變技術指標比較

研究組的GLS-AVG、GLS-A2C、GLS-A4C、GLS-LAX值小于對照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者的心肌分層應變技術指標比較（%）

2.2 心肌分層應變技術指標對患者心功能的評估價值

心肌分層應變技術指標聯合檢測評估患者心功能的AUC大于各指標單獨檢測，見表2、圖1。

圖1 心肌分層應變技術指標評估患者心功能的ROC曲線

表2 心肌分層應變技術指標對患者心功能的評估價值分析

2.3 心肌分層應變技術指標對患者心功能的診斷效能分析

心肌分層應變技術指標聯合檢測診斷患者心功能異常的靈敏度高于GLS-AVG、GLS-A2C、GLS-A4C，特異度高于GLS-A2C、GLS-A4C、GLS-LAX（P<0.05），見表3。

表3 心肌分層應變技術指標對患者心功能的診斷效能分析

2.4 不同心功能NYHA分級患者的心肌分層應變技術指標比較

患者GLS-AVG、GLS-A2C、GLS-A4C、GLSLAX值隨NYHA分級的升高而增大（P<0.05），見表4。

表4 不同心功能NYHA分級患者的心肌分層應變技術指標比較（%）

3 討論

超聲心動圖是評估心臟結構和功能的首選方法，可提供關于心腔容積、心室收縮和舒張功能等即時信息，確定適宜治療和指導預后分析都極為重要，但有學者指出，心肌的構成不僅是分層的，且運動是不同一方向的，這樣傳統的評估方法就不能完全反應左心收縮功能狀態[5]。故如何在重癥患者中合理應用超聲心動圖對患者進行診斷和預后評估顯得越來越重要。

隨著超聲等影像學技術的發展，基于超聲斑點追蹤技術的心肌分層應變技術已逐漸應用于左心室功能的檢測中。心肌分層應變技術是通過計算組織運動速度來反應組織舒縮功能的方法，獲得的圖像分辨率高、數據穩定性重復性好[6]。

左心室壁由3層走行不同的纖維組成。相關研究表明，心內膜下心肌形變存在一定的跨壁梯度[7]。由于心內膜下心肌較中層及心外膜下心肌承受更大的室壁張力，且多由冠脈終末分支供血，故新內膜下心肌更易發生缺血且對缺血損傷更為敏感。心肌分層應變技術是基于二維灰階圖像發展而來的超聲新技術，可無角度依賴性的評價心肌在縱向、圓周等方向的運動，可用于評估缺血或壞死造成的心肌各層功能影響的差異。本研究發現，研究組的GLS-AVG、GLS-A2C、GLS-A4C、GLS-LAX值小于對照組，患者GLS-AVG、GLSA2C、GLS-A4C、GLS-LAX值隨NYHA分級的升高而增大，說明心功能較差的患者存在各節段應變值下降的現象，且患者各節段應變值與心功能異常嚴重程度有關，這可能與心肌異常擴張導致心肌舒縮能力下降有關。當患者出現心肌缺血及梗死時，相應節段的心肌會出現明顯形變異常、應變值下降。

左心室心肌解剖結構較為獨特，內層為縱行心肌，中層為環形心肌，外層為斜行心肌，當心肌單層或局部存在損傷時，左心室整體功能還未出現改善，此時進行心功能的常規超聲檢測易出現誤診現象。且傳統超聲檢查難以評估患者左心室心肌局部的收縮功能[8]。但分層應變技術可對患者心肌進行逐層分析，能評價心肌局部及整體的收縮功能，克服了常規超聲檢查的局限性，且不會受左室扭轉和位移的影響，進而可提高診斷準確率。

本研究結果顯示，心肌分層應變技術指標評估患者心功能的AUC大于0.7，說明心肌分層應變技術指標對心功能具有較高的評估價值，這可能是因為本研究使用的心肌分層應變是基于二維斑點追蹤技術上的對心肌功能進行評估的一種新技術，能獲取各層心肌應變值，不受負荷影響，可更好的從整體及各層心肌對左室收縮功能進行評估[9-10]。進而可提高診斷價值。但該檢查方法檢查也存在局限性，其是基于二維斑點追蹤超聲技術，存在空間依賴性，且在進行圖像分析時，不能排除不同心動周期對結果的影響，存圖質量要求較高。另外，軟件自動將心肌分為3層，可能并不是心肌實際分層情況，且3層心肌見應變參與并不是獨立的，可能存在相互影響。

綜上所述，心肌分層應變技術對重癥患者左心室心功能具有較高的評估價值。筆者認為，針對研究對象為重癥患者，可以選擇體型中等患者，透聲較好，結合多次擺放體位，以來獲取質量較好圖像，盡可能獲取病程的早期圖像，當盡可能使用TTE，其次選擇劍突下窗，以達到軟件的存圖要求。但本研究尚存在不足，分層應變是基于二維斑點追蹤技術發展而來的，其本身即存在技術局限，可能不如追蹤技術精準，且納入樣本量較小，研究結果尚需擴大樣本量進一步驗證。