老年結腸癌患者術后并發急性精神障礙的危險因素分析*

秦星星，房小鳳，黃亞輝，謝勇前，曹群英

(咸寧市中心醫院/湖北科技學院附屬第一醫院胃腸外科，湖北 咸寧 437100)

老年人口在我國占比逐年升高，結腸癌發病率在老年患者中約占 5.7%～18.5%[1]，是消化道最常見的惡性腫瘤之一。老年患者由于器官儲備功能和代償能力下降，對麻醉和手術打擊的耐受性較差，在術后容易出現急性精神障礙，是指在術后數天內發生的一種可逆的、波動性的急性精神紊亂綜合征[2]。結腸癌在老年人中發生率有逐年升高趨勢，研究表明對能耐受手術的老年結腸癌患者早期根治手術有良好的臨床效果，但術后部分老年手術患者容易發生急性精神障礙等并發癥[3]。BOVIER等[4]研究發現，老年結腸癌患者術后發生急性精神障礙平均為35%(16%～62%)，精神障礙給術后的護理、治療帶來困難，導致術后康復時間延長，增加了住院時間、住院醫療費用和潛在的醫療糾紛風險。本研究探討分析影響老年結腸癌術后患者發生精神障礙的危險因素，以期提供預防和干預對策。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析本科2016年1月至2021年1月收治的593例老年結腸癌患者手術治療的病例資料，其中男376例，女217例；年齡65～89歲，平均(72.68±5.42)歲。納入標準：(1)年齡大于或等于65歲；(2)2016年1月至2021年1月在本科行結腸癌根治手術治療的患者(開放或腔鏡)；(3)近期3個月內未接受過其他外科手術治療；(4)病史資料記載齊全。排除標準：(1)合并腹部其他部位腫瘤患者；(2)既往有阿爾茨海默病或他嚴重精神病史；(3)使用過抗精神病藥者。

1.2方法 急性精神障礙評定方法是根據美國精神病學會1994年版診斷標準進行診斷[5]。(1)記憶減退和定向失調；(2)至少出現下列2條項目：言語失序、知覺障礙、神經運動性活動減少、清醒睡眠節律失調；(3)集中和保持環境刺激的注意力下降，對環境的意識減退且有轉移；(4)急性精神障礙的臨床表現持續數小時、數天不等，有時1 d之內晝夜波動。按上述標準對發生術后急性精神障礙患者的可疑危險因素進行詳細記錄，其中7項計數資料：性別、糖尿病、冠心病、高血壓、慢性阻塞性肺病、術中輸血、全身麻醉；9項計量資料：年齡、白細胞計數、清蛋白濃度、血紅蛋白濃度、肌酐、血鉀、血鈉、手術時間、術中失血量。

1.3統計學處理 采用SPSS20.0統計軟件進行數據分析，組間差異比較計數資料用采用χ2檢驗、計量資料采用t檢驗；危險因素分析應用二項分類logistic回歸進行分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1老年結腸癌患者術后發生急性精神障礙的情況 593例老年結腸癌患者中82例術后出現急性精神障礙，發生率為15.21%。其中精神低糜抑制型15例,占18.29%；躁狂型42例，占51.21%；混合型25例，占30.49%。除l例74歲患者術后發生急性精神障礙并發嚴重急性心肌梗死和1例82歲患者合并大面積腦梗死亡外，所有發生術后急性精神障礙病例經合理治療和護理均痊愈出院。

2.2老年結腸癌患者術后急性精神障礙的危險因素 無精神障礙組和精神障礙組患者進行比較，年齡、血紅蛋白濃度、血鈉、慢性阻塞性肺病、腹腔鏡手術、全身麻醉差異均有統計學意義(P≤0.01或0.05)，見表l、2。將單因素分析有統計學意義的項目作為自變量進行logistic回歸分析。自變量賦值方式：年齡：<75歲=0，≥75歲=1；血紅蛋白濃度：≥90 L-1=0，<90 L-1=l；血鈉：≥130 mmoL/L=0，<130 mmoL/L=1；慢性阻塞性肺疾病：無=0，有=l；腹腔鏡手術:否=0，是=1；全身麻醉：否=0，是=1。術后急性精神障礙危險因素分析結果見表3。

表1 兩組患者9項連續變量比較

表2 兩組患者7項分類變量比較[n(%)]

表3 老年結腸癌患者術后出現精神障礙危險因素logstic回歸分析結果(n=593)

3 討 論

3.1老年結腸癌患者術后發生急性精神障礙的狀況 結腸癌是老年患者中最常見的消化道腫瘤[5]。隨著醫療技術和生活水平的提高，老年結腸癌患者76.3%～92.5%接受手術治療，但部分老年患者因機體儲備代償能力不足，術后容易并發急性精神障礙[6-7]。本研究中82例老年結腸癌患者在接受手術后發生急性精神障礙，發生率為15.21%，較ANCELIN等[8]的報道略低，該研究報道老年結腸癌患者術后精神障礙的發病率為 14.3%～17.9%，而且未報道因急性精神障礙導致的死亡病例，而本研究中有2例因精神障礙合并大面積腦梗和急性心肌梗死而死亡。老年患者各個器官功能有不同程度的退化，隨著年齡的增加，退化程度逐漸加重，大多數老年人中樞神經系統伴隨有退變，使得其對外界的應激適應代償能力降低，在受疾病或麻醉手術等因素刺激后容易出現不適應狀態。其次，老年患者的心理狀況容易受到手術、昂貴的醫療費用、惡性腫瘤的顧忌及對康復效果的不確定感的影響。再者，加之麻醉、手術創傷對機體的打擊形成急性應激狀態，這些都是老年患者術后容易發生急性精神障礙的原因，術后急性精神障礙給醫患雙方帶來諸多不利影響。因此，醫護人員應高度重視老年結腸癌患者術后的急性精神障礙，并采取有效的預防和干預措施。

3.2老年結腸癌患者術后發生急性精神障礙的危險因素分析

3.2.1年齡 隨著人口老齡化時代的到來，老年人群中惡性腫瘤的發病率越來越高，結腸癌一直占老年人群中消化道惡性腫瘤的首位，可以通過外科手術干預方式減少患者的瘤荷，改善患者的生活質量和提高其生存周期，但老年患者在接受外科術后易出現急性精神障礙，增加了醫護工作量和醫療費用負擔。本研究結果顯示，當患者年齡大于或等于75歲時，患者術后發生急性精神障礙風險明顯增加，與相關研究結果一致[9]。隨著年齡的增長，老年患者全身器官功能存在不同程度的退變，部分患者合并有中樞神經系統的退化，甚至合并腦梗死、腦萎縮等基礎疾病，耐受手術及麻醉的代償能力較低，在經歷較長時間麻醉及手術刺激下容易出現中樞神經系統功能紊亂，術后易并發急性精神障礙。再者，老年人在罹患惡性腫瘤后對外界的應激較為敏感[10]，在術前應與患者充分溝通，消除對疾病的恐懼和顧慮，與患者溝通時要有足夠的耐心、態度和藹、語氣要熱情，取得他們信任，讓其有戰勝疾患的信心，提供較好的術后康復環境，醫患雙方共同提高對急性精神障礙的認識和防止手段，以降低急性精神障礙的發生。

3.2.2血鈉與血紅蛋白濃度 結腸癌患者因營養攝入不足和吸收障礙多出現血紅蛋白濃度降低，因惡心嘔吐，術前灌腸等出現水、電解質的紊亂，貧血和水、電解質紊亂更容易在合并有其他內科疾病的老年患者中常見，術后患者的消化道隱形失血，使術后血紅蛋白濃度更容易降低。低血紅蛋白濃度患者紅細胞攜氧能力降低，同時機體對失血耐受能力降低，在接受麻醉和術后老年患者退化的神經系統易因血氧濃度降低缺血缺氧而出現神經精神癥狀[11]。結腸癌手術患者因術后需要禁食、禁飲或腸外營養一段時間，術后易并發嘔吐，水、電解質容易出現紊亂，低鈉血癥和低滲性脫水在老年患者中較常見。本研究通過多因素回歸分析發現低鈉血癥是發生術后急性精神障礙的危險因素，與LI 等[12]的報道相似，低鈉血癥影響中樞神經細胞膜上Na+-K+泵的正常生物學功能，干擾中樞神經細胞代謝途徑，是引起急性精神障礙的重要原因。在結腸癌患者術后建議監測血紅蛋白濃度和電解質水平的變化情況，防范水、電解紊亂和低血紅蛋白濃度，發現電解質紊亂和低血紅蛋白濃度后及時報告醫師，早期及時糾正，預防術后急性精神障礙的發生。

3.2.3慢性阻塞性肺病、全身麻醉和腹腔鏡手術 多數高齡患者合并有肺部的慢性疾病，再者由于癌性或術后疼痛患者大多需采取被動體位臥床休息，容易發生墜積性肺炎，影響氧在肺內的彌散及氧合障礙。全身麻醉會影響患者的呼吸肌循環功能，BMUER等[13]對接受全身麻醉進行腹部手術的546例患者進行分析，發現經受全身麻醉的老年患者術后發生急性精神障礙高達25.8%，該研究分析人為手術時采用全身麻醉容易導致循環動力學的波動、中樞神經供血不足，酸性代謝產物的堆積及麻醉藥的影響是發生急性精神障礙的重要原因。行腹腔鏡手術要認為制造CO2氣腹，當手術時間較長或(和)開放的微血管較多時，CO2容易被機體部分吸收，導致高碳酸血癥影響中樞神經系統的正常功能而出現精神應激障礙。為預防精神障礙的發生建議積極治療肺部原發疾病，進行有效的呼吸功能訓練，鼓勵患者深呼吸和有效咳嗽，保持呼吸道暢通，圍手術期嚴格戒煙，護理人員定時翻身拍背、必要時霧化吸入協助排痰，對進行腹腔鏡下結腸癌根治的手術全身麻醉患者，術后更應該密切關注患者精神變化，加強護理巡視管理，早發現、早干預，有效防治精神障礙。