南藥熱奄包聯(lián)合推拿治療腰椎間盤突出癥臨床觀察*

葉紅玉 劉洪波，2△ 張擎天 張 琦 尹雪嬌 趙喻敬

腰椎間盤突出癥(LumbarDisc Herniation，LDH)是指由于椎體老化，椎間盤髓核脫水，發(fā)生不同程度變性，導致力學上承載不穩(wěn)，引起髓核移位，壓迫周圍組織及相鄰脊神經(jīng)，引起腰痛或下肢痛的綜合病癥[1]。在臨床上，腰椎間盤突出癥是引發(fā)局部腰背部疼痛與下肢放射痛的重要因素，極易干擾患者的正常生活，降低患者的生活質量。由于很多患者沒有達到手術指征，不能進行手術治療，所以眾多患者堅持各種保守療法。中醫(yī)學認為腰椎間盤突出癥是“痹證”的一種，大多認為此病是因先天腎氣虧虛，以致稟賦不足，或因后天失養(yǎng)，感受風寒濕邪，久而久之，出現(xiàn)肝腎不足，終至氣血經(jīng)脈運行受阻而發(fā)生腰腿疼痛。因此在治療時提倡補益肝腎。有研究顯示中藥熱奄包與中醫(yī)推拿治療均對腰椎間盤突出癥具有一定的效果，而南藥為南方地區(qū)的道地藥材，對跌打損傷有著獨特的療效，而市面上將南藥熱奄包應用于筋骨疾病的論述尚不多，所以南藥熱奄包對腰痹人群的作用具有較高的研究價值。筆者以研究推拿治療基礎合用南藥熱奄包外敷治療腰椎間盤突出癥患者的臨床療效為研究內容，研究內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料基于2019年10月—2020年12月80例在醫(yī)院門診接受腰椎間盤突出癥治療的患者。將這80例患者隨機分為2組，一組為對照組，另一組為觀察組，2組數(shù)量相同。對照組中有17例男性，23例女性；平均年齡(40.36±5.23)歲；平均病程(22.59±4.34)個月。觀察組中有男性18例，女性有22例；平均年齡(41.53±4.27)歲；平均病程(22.83±4.15)個月。對照組與觀察組患者的性別、病程差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準參考《腰椎間盤突出癥診療指南》[2]：①癥狀：既往或出現(xiàn)慢性腰部疼痛病史；腰痛或疼痛放射至下肢，下肢坐骨神經(jīng)分布區(qū)域表現(xiàn)為麻木或疼痛；患者在進行咳嗽、彎腰等增加腹腔壓力的活動時，出現(xiàn)癥狀加重，休息后緩解。②體征：仰臥位直腿抬高試驗(+)，或下肢肌力下降，或相應皮膚感覺區(qū)域異常，或膝反射、腱反射較健側減弱等。③影像學檢查：符合臨床表現(xiàn)，X片有椎間隙或椎體曲度改變等表現(xiàn)，CT或MRI可見椎間盤的形態(tài)學改變及對周圍結構的壓迫程度。中醫(yī)診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]及《中華人民共和國國家標準·中醫(yī)臨床診療術語：疾病部分》[4]肝腎虧虛型表現(xiàn)：腰部活動受限，夜間疼痛加重，耳鳴，四肢酸軟、麻木。舌脈：舌苔黃，舌質淡，脈細弱。

1.3 納入標準符合以上腰椎間盤突出癥診斷標準；近期沒有進行相關治療；完全自愿參與該研究；對知情同意書已署名。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對照組：①使用一般推拿治療手法，患者采取體位為俯臥位，首先采用點揉法，沿脊柱從上到下逐個節(jié)段依次施法，直至尾骶部；②在局部病變部位采用掌按法，按壓5～6次；③雙掌成虛，使用固定頻率拍打患者腰部及腿部1～1.5 min。治療結束。每位患者3 d一次，15 d為一個療程。觀察組：上述推拿手法配合南藥熱奄包。熱奄包組成：杜仲、巴戟天、狗脊、大駁骨、五加皮、延胡索各20 g，伸筋草、牛大力、千斤拔、雞血藤、透骨草各30 g。將以上根莖及樹皮類藥物研磨成藥粉，全草類藥物保留，混合裝入棉紗布袋里，使用微波爐加熱3～4 min，溫度上升至70 ℃左右，取出后先使用毛巾包繞，在患部來回滾動，待藥袋溫度降至皮膚可耐受后，囑患者采取仰臥位，熱奄包平鋪于床上，使熱奄包與患者患病部位充分接觸，熱敷時間為20 min[5]。每天1次，15 d為一個療程。

1.4.2 觀察指標采用視覺度量疼痛評分(Visualanaloguescale，VAS)：用兩端標有0和10的10 cm長的標尺將疼痛分為從無痛到疼痛最劇烈的不同級別，患者在尺上標記出最能代表其疼痛強度的點，分值越大，疼痛強度越大。日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)(Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA)：由4個部分組成，根據(jù)患者的主觀癥狀、臨床體征、日常活動能力和膀胱功能來評分，評分至高為29分，至低為0分，若分數(shù)較低則表明受障礙及嚴重程度愈深。

1.4.3 療效判定標準通過收集數(shù)據(jù)得出JOA評分，并計算治療改善率，依此評估患者的臨床療效。計算結果大于60%則視為顯效；若在25%～60%則視為有效；若小于25%則視為無效。注：計算公式為：治療改善率=(治療后評分-治療前評分)/(滿分29-治療前評分)×100%。治療總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4.4 統(tǒng)計學方法所收集之數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0進行相關研究分析，如果計量資料符合正態(tài)分布和方差齊，采用t檢驗，不符合則采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05則差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 VAS評分及JOA評分治療后，2組之間的各項評分明顯較治療前改善，有差異統(tǒng)計學意義(P>0.05)；且觀察組治療后的疼痛評分及JOA評分改善程度均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組腰椎間盤突出癥患者治療前后VAS評分及JOA評分對比 (分，

2.2 臨床療效治療后觀察組顯效的例數(shù)有17例，總有效例數(shù)為33例，總有效率達到82.5%，顯著優(yōu)于對照組(12,22，55.0%)。見表2。

表2 2組患者臨床療效對比 (例，%)

3 討論

中醫(yī)認為，腰椎間盤突出癥屬于“骨痹”的范圍內，主由腎氣不足，或由復感風寒濕熱等外邪，或由外傷跌打，出現(xiàn)氣滯血瘀，經(jīng)脈運轉受阻，最終引起痹證。腎主骨，腎臟虛衰，骨髓生化難以為繼，骨量下降繼而導致骨骼空虛[6]。肝主筋，筋骨相依，筋強則使得骨骼愈加堅韌，繼而使得脊柱變得更加牢固，具有良好活動功能。因此在腰椎間盤突出癥的治療方面，應以補肝益腎為主，筋骨兼顧，配合以活血行氣，散寒祛濕，方能取得理想的療效[7]。

熱奄包又稱中藥熱敷法，是中醫(yī)學外治法其中之一，在筋骨疾病應用較為廣泛，其溫熱之性，能使覆蓋部位溫度升高，從而加速血液循環(huán)，既能擴張局部血管，緩解深部組織充血與炎癥，緩解末梢的神經(jīng)承受的壓力，從而減輕疼痛；又可以提升藥物吸收率，發(fā)揮局部高效給藥的目的。茹光普[8]在傳統(tǒng)推拿手法基礎上配合中藥熱奄包外敷腰背，發(fā)現(xiàn)其能有效改善腰椎間盤突出癥患者的癥狀。同時，由于藥物離子通過皮膚表層吸收，相比口服藥需要經(jīng)過肝臟解毒代謝，外敷的方法能有效減少藥物不良反應的發(fā)生。

此次研究在傳統(tǒng)熱奄包療法中配入千斤拔、大駁骨、牛大力、巴戟天、雞血藤等南藥，在臨床治療中起到了更為突出的療效。其中巴戟天與檳榔、益智仁、砂仁并稱為四大南藥，具有補腎強骨、祛除風濕的功效， Choi等[9]對巴戟天根部正丁醇提取物進行層析分離水晶蘭苷，并通過熱板實驗及扭體鎮(zhèn)痛實驗，發(fā)現(xiàn)水晶蘭苷有確切的止痛、消炎作用。千斤拔具有祛風濕，通絡活血，解毒的功效。現(xiàn)代藥理表明[10]，千斤拔在鎮(zhèn)痛、抗炎、抗血栓等方面療效較好。Wang等[11]對千斤拔進行研究發(fā)現(xiàn)，千斤拔可以通過減少一種P物質含量，從而減輕大鼠受損坐骨神經(jīng)的炎癥反應，并改善局部血流狀態(tài)。大駁骨能夠祛風濕、活血。《礦西中藥志》記大駁骨：“治跌打損傷。血瘀腫痛，風濕痹痛”。現(xiàn)代藥理研究證明[12]，大駁骨中的總黃酮，有明確抗炎鎮(zhèn)痛的功效。雞血藤具有調經(jīng)絡、止痹痛、活血養(yǎng)血的功效。張愛文等[13]研究發(fā)現(xiàn)，不同極性雞血藤提取物均有相當程度的抗炎因子。牛大力具有補腎培元、強筋健骨、通經(jīng)活絡之效。齊耀群等[14]研究發(fā)現(xiàn)，把牛大力多糖進行相應干涉，例如IL-1、IL-6、TNF-α等炎性因子會出現(xiàn)明顯下降，這樣實際上表明了牛大力是具有消炎的作用。這些南藥顯示出的強大抗炎鎮(zhèn)痛作用，對于腰椎間盤突出癥具體臨床癥狀的治療是極為有利的，有效緩解了椎間盤急性炎癥所導致的對神經(jīng)根及周圍結構的壓迫。

熱奄包組方總以巴戟天、杜仲為君，兩者相合起到補益肝腎、強筋健骨之效；牛大力、狗脊及千斤拔為臣，君臣相使可達到強筋活絡、祛風利濕、益補肝腎的功效。以雞血藤、大駁骨、五加皮、延胡索、透骨草、伸筋草為佐使，舒筋止痛、行氣活血。全方配伍得當，充分發(fā)揮其補肝腎、活氣血、通經(jīng)絡的功效。同時聯(lián)合相應推拿治療，發(fā)揮物理治療的優(yōu)勢，直接從外部干預并糾正脊柱畸形，松解粘連的軟組織，緩解肌肉痙攣。

綜上所述，基于南藥的中藥熱奄包，既可以有效發(fā)揮中藥補肝腎、強筋骨的獨特療效，同時也展示了熱奄包溫通經(jīng)脈、散寒化瘀、活血通絡的性能。經(jīng)過此次的試驗研究，治療后，2組之間各項評分明顯較治療前改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；且觀察組治療后疼痛評分及JOA評分改善程度均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學研究意義(P<0.05)，治療后，觀察組顯效17例，總有效例數(shù)為33例，總有效率達到82.5%，與對照組(12，22，55.0%)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。研究表明南藥熱奄包聯(lián)合推拿治療的療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的單純推拿治療，腰椎間盤突出癥的臨床癥狀得到有效改善，臨床效果確切，且安全便捷，值得在臨床實踐中使用與推廣。