基于真實的臨床場景下中醫四診培訓模式的構建

陳惠冰 杜子媚 廖清華 羅 薇 王 芹

中醫四診培訓是中醫診斷學課程的重要組成部分，也是中醫體系醫務人員必備的技能。四診培訓是指對學員通過望、聞、問、切基本知識、診查技能，準確識別由四診采集的臨床癥狀特征，并判斷其臨床意義，從而培養學員具備綜合分析臨床資料而做出合理辨識病證的能力。

近年來，中醫四診的培訓多采用理論授課、模擬教學、結合行為和建構主義理論等形式，有一定的培訓效果，但仍存在舌診圖片的失真問題、脈診儀誤差大，聞診難以捕捉，問診模擬實訓過于單純而程序化，難以適應臨床真實情景下的復雜性與無規律性[1]，這些培訓方式，并未在真實的臨床場景下進行培訓。真實臨床場景下的培訓，是最貼近真實環境的培訓方式，有利于培養學員臨床思維、診查技能，并促進醫患溝通，是對臨床工作的直觀認識，能促進學員更快地適應臨床工作。因此在不違反倫理的前提下，在真實臨床場景下的培訓模式應是首選的培訓方式。本研究基于真實臨床場景下，結合“四診”技能培訓的特點構建中醫四診培訓模式并實施。

1 資料與方法

1.1 一般資料自2020年9月—2020年11月納入護理人員為培訓對象，以自愿報名與科室推薦相結合的原則，從中山市中醫院29個住院病區中，包括內、外、婦、兒、骨科等各專科的護理人員，報名參加共102名，剔除未完成各項培訓或考核人員10名，納入研究對象共92名，研究對象基本資料見表1。

表1 92名研究對象基本資料 (名，%)

1.2 方法構建真實臨床場景下的培訓模式：組建師資團隊，由單位國家級名老中醫工作室負責人、臨床技能培訓中心主任作為師資培訓導師，由中山市中醫院獲得廣東省中醫專科護士培訓畢業證書的10名中醫護理骨干作為培訓老師，通過集體備課，擬定真實臨床場景下的培訓模式，包括理論微課、臨床診查培訓，其中臨床診查培訓以老師示范、學員診查、老師點評、臨床實踐的方式進行。

1.2.1 理論微課制作舌診、聞診、問診、脈診微課，并通過512京頤考試教育網發布學習任務，讓學員提前學習相關知識。參考書目：中醫診斷學[2]、中醫舌象數碼攝影[3]、舌診十講[4]、圖解脈診入門[5]。授課時間1個學時。其培訓內容包括：(1)舌診：①舌診方法。包括診查者及患者體位、張口的大小、伸舌的長度、姿態、舌尖擺放的位置，伸舌的時間等。②舌診要點及其臨床意義，包括舌質(舌神、舌質顏色、舌形、舌態)、舌苔(苔質、苔色)、舌下絡脈(舌下絡脈的長度、形色)。③授課過程中，如遇到照片較真實視覺下有偏差的圖片，添加標注說明。(2)聞診：①聽聲音(聲音、語言、呼吸、咳嗽、心音、胃腸異常聲音)及其臨床意義。②嗅氣味(病體、病室)及其臨床意義。(3)問診：問主訴(主要癥狀及時間、伴隨癥狀及誘因、診療經過及目前一般狀況)、結合十問歌問專科主證、語言技巧。(4)脈診：脈診部位(寸關尺及其所候臟腑)。診脈方法(患者準備、體位、指法、指力、步驟、診脈時間)。正常脈象特點，病脈特點及臨床意義。

1.2.2 臨床診查能力培訓根據學員所在專科的特性，分為10個小組，每小組由一位老師，9～10名學員組成。老師組織學員進行床邊四診診查，以老師示范、學員診查、老師點評、臨床實踐的方式進行培訓。(1)舌診：①老師先進行示范與講解，用比較的方法強調舌診的注意事項：包括環境光線、飲食、染苔、伸舌的長度、姿態、舌尖擺放的位置等，以免誤診。描述所見舌相特點，并講解其臨床意義，關注細微之處，如淡紫舌、舌下絡脈的怒張等。②讓其中3名學員分別對3例患者進行舌診診查。③老師逐一點評，并解答學員提問。(2)聞診：①培訓老師以診斷某證型(如咳嗽，外感風熱證)的患者為例，示范聞診的過程，從開場語言、主訴、聽聲音(咳嗽、痰音、語音、肺部呼吸音)以及聞氣味(病室氣味、體味)。描述此患者異常的聲音及其氣味，講解其臨床意義，并針對不同的咳嗽聲音，結合其他臨床癥狀來鑒別咳嗽不同的證型。②讓其中3名學員分別對3例患者進行聞診診查。③老師再逐一點評，并解答學員提問。(3)問診：①培訓老師以診斷某證型(如肺積，肺脾氣虛證)的患者為例，示范問診的過程，從開場語言、主訴、逐步深入詢問相關證候及既往史。引導學員根據患者的證候表現，如何判斷證型，并從證型的思路將問診逐層深入，以驗證證型的判定，講解患者所答內容代表的臨床意義。②讓其中3名學員分別對3例患者進行問診診查。③針對學員問診過程的紕漏，老師再逐一點評，并解答學員提問。(4)脈診：①老師先進行示范脈診的步驟，包括與患者的溝通、患者準備、患者的體位、診脈者的指法、指力。講解所診脈象的臨床代表意義，講解與其相反脈象如何對比而加以鑒別，如浮脈與沉脈，細脈與洪脈。②讓其中3名學員分別對3例患者進行脈診診查。③老師逐一點評，并解答學員提問。(5)學員臨床診查實踐。分別制定舌象、聞診、問診、脈診診查實踐表分發給各個學員，要求2個月內完成100例舌象診查、3份聞診實踐、3份問診過程實錄、100例脈象診查。實踐中如遇到問題在微信群中交流。①舌象診查實踐表包括患者姓名、住院號、舌質、舌形、舌態、苔質、苔色、舌下絡脈、特殊情況。②聞診診查實踐表包括中醫診斷、證型、開場語言、主訴、嗅氣味(病室、病體)、聽聲音(語言、呼吸、咳嗽、心音、腸鳴音)，記錄異常氣味或聲音。③問診過程實錄包括中醫診斷、證型、開場語言、主訴、問證候、既往史。問與此診斷、證型相關內容。④脈象診查實踐表包括患者姓名、住院號、脈象、脈象特點。

1.3 評價方法

1.3.1 理論培訓前后分別進行一次理論考核制定四診理論考核試卷，100分制，40道題目，舌診、聞診、問診、脈診各占20分。

1.3.2 臨床診查培訓前后分別進行一次診查能力考核制定舌象診查、聞診診查、問診診查、脈診診查考核評分表，每份診查考核評分表總分均為100分。①舌象診查能力考核評分表由舌診方法、舌診注意事項、舌診要點、提問4個部分組成。②聞診診查能力考核評分表由聞診前準備、嗅氣味(病室、病體)、聽聲音(語言、呼吸、咳嗽、心音、腸鳴音)、總體評價4個部分組成。③問診診查能力考核評分表由開場語言、主訴、問證候、既往史4個部分組成。④脈診診查能力考核評分表由脈診部位、診脈方法、問答、總體評價4個部分組成。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計數資料采用頻數、百分比進行描述性分析，采用獨立樣本t檢驗比較護士理論課程前后考核得分以及臨床診查培訓前后診查能力考核評分，檢驗其是否有差異，檢驗水準α=0.05。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 理論培訓前后考核得分情況理論培訓后舌診得分、聞診得分以及總得分均高于培訓前得分，P<0.05。見表2。

表2 理論培訓前后考核得分對比 (分,

2.2 臨床診查培訓前后診查能力得分情況診查培訓舌診得分、聞診得分、問診得分、脈診得分以及總得分均高于理論培訓前，P<0.05。見表3。

表3 臨床診查培訓前后考核得分對比 (分，

3 討論

3.1 四診理論培訓有一定的培訓效果四診理論培訓前后，護士對四診知識的考核總分、舌診、聞診得分差異均有統計學意義(P<0.05)，而問診、脈診得分差異無統計學意義。這說明微課理論培訓有一定的培訓效果。而問診、脈診培訓效果不理想的原因：可能是微課培訓方式，培訓學員與老師之間缺乏交流，或部分學員線上培訓時缺乏約束，導致上課不用心、缺乏學習興趣等；問診的思維、問診的意義掌握不充分；脈診較抽象，脈象波形的鑒別掌握不好。

3.2 四診臨床診查培訓效果顯著臨床診查培訓前后，中醫四診診查能力考核總分、舌診、聞診、問診、脈診診查成績均有顯著提高，診查能力得分差異均有統計學意義(P<0.05)。老師的臨床示范，強調方法傳授時的準確性與可重復性，讓學員在學習了標準的操作手法后，能夠準確重復出來。學員的診查讓其親自行動體驗收集四診資料的過程，促進醫患溝通。老師的點評讓學員反思自身的不足，提升綜合思維，以提高綜合分析四診資料及辨識病證的能力。再經過2個月的高強度訓練，讓學員在真實臨床場景下掌握四診的方法。

3.3 基于真實臨床場景下的中醫四診培訓模式的探索

3.3.1 真實臨床場景下的優勢在中醫院內部，中醫四診的培訓，有非常充足的臨床條件以及師資資源以滿足真實臨床場景下的培訓。培訓不應局限于枯燥的會場、報告場，而是走進訓練場，走入體驗場，走向真實的學習情境[6]。真實場景下的中醫四診培訓有優點：提高學員的整體素質，提高觀察能力以及問題應對能力，讓學員在問診中，體驗如何應對不同患者的多樣化病證，如何依據辨證的線索深入詢問，挖掘臨床資料。同時，真實臨床場景下的培訓，學員注意力更集中，將認知改善從實驗室轉移到現實世界中能產生持續的注意力，這對于高階認知和現實世界活動至關重要。再者，真實臨床場景下的四診培訓注重學員與患者的語言溝通，關心患者，體現人文關懷，拉近醫患關系，這是其他培訓方式無法做到的。黃獻平等[8]在中醫診斷實訓教學中引入真實患者擔任標準化患者，顯著提高了學生學習興趣及與患者溝通交流的能力,教學效果良好。

3.3.2 臨床診查能力的培訓是關鍵關于中醫四診的培訓，理論培訓是必須的，也是基礎。但如果只停留在理論的培訓，學員的學習也只會停留在記憶知識點的層面，難以形成高層面的思維與能力，如四診資料收集、臨床癥狀的識別、臨床意義的判斷、診查能力、綜合分析四診資料而做出合理辨識病證的能力，這些臨床能力需要依靠臨床診查培訓實踐而形成。考夫卡場域理論認為：行為產生于行為的環境，受行為環境的調節[9]。因此，培訓與實踐的環境相結合是必要的。

此培訓過程中也發現一些問題：如聞診中的聞氣味在臨床場景下也不容易找到合適的患者，而且在新冠肺炎后抗疫時代，每一位老師、學員以及患者都需要戴好口罩，臨床培訓時老師只能通過講解來表達。另外，本次培訓考慮望診主要是望舌象，未對望診中的其他內容進行培訓。

基于真實臨床場景下的中醫四診培訓模式的構建與探索是一次成功的嘗試，為中醫四診的培訓提供參考，學員學習熱情高，效果顯著。望有更多的醫學教育從業者在尊重醫學倫理的前提下，充分思量，選擇真實的臨床環境進行培訓，探本求源，提高培訓效果。